Le mardi 8 décembre, Family Planning 2020 et Population Council ont publié un nouveau rapport, Contraceptive Discontinuation : Reasons, Challenges, and Solutions, qui examine les raisons pour lesquelles les femmes cessent d’utiliser des contraceptifs.
Résumé
Les analyses des données de l’enquête démographique et de santé (EDS) indiquent que 38% des femmes ayant un besoin non satisfait de contraception moderne ont utilisé une méthode de contraception moderne dans le passé mais ont choisi de l’abandonner. Ce phénomène, appelé abandon de la contraception, est défini comme le fait de commencer à utiliser un contraceptif puis de l’arrêter pour quelque raison que ce soit alors que l’on est toujours exposé au risque d’une grossesse non désirée. L’arrêt du traitement pour des raisons autres que le désir de grossesse contribue à une fécondité non désirée et peut conduire à des grossesses susceptibles d’être interrompues par un avortement pratiqué dans des conditions dangereuses. Toutes les interruptions ne sont pas nécessairement problématiques. Certaines femmes abandonnent une méthode particulière parce qu’elle est difficile à utiliser ou que son utilisation est inacceptable pour elles ou pour leur partenaire (par exemple, en raison d’effets secondaires) et passent ensuite à une autre méthode, qui leur convient mieux et qui est souvent plus efficace. Cette analyse des données probantes se concentre sur l’incidence et les raisons de l’arrêt du traitement, sur les interventions visant à réduire l’arrêt du traitement et/ou à améliorer le changement de traitement, et sur la mesure et le suivi de l’arrêt du traitement.
En moyenne, plus d’un tiers des femmes qui commencent à utiliser une méthode contraceptive moderne cessent de l’utiliser au cours de la première année, et plus de la moitié avant deux ans. Plus de la moitié des abandons concernent des femmes dont la contraception a échoué ou qui ont des problèmes liés à la méthode utilisée, et qui ont donc toujours besoin d’une contraception efficace pour éviter une grossesse non désirée. La probabilité d’abandon est assez similaire pour toutes les méthodes, à l’exception des DIU et des implants, pour lesquels des taux d’abandon plus faibles (sauf en cas de grossesse ou d’absence de besoin, et en cas d’échec) sont probablement dus à leur plus grande efficacité contraceptive et à la nécessité d’être retirés par un professionnel de la santé. Cependant, le manque d’études longitudinales solides et la recherche qualitative limitée limitent notre compréhension des décisions prises par les individus et les couples qui contribuent à l’abandon des études, en particulier dans les pays en développement.
La majorité des femmes qui interrompent leur grossesse pour des raisons autres que le désir d’avoir un enfant ou le fait de ne plus avoir besoin de protection déclarent qu’elles le font en raison de “préoccupations liées à la méthode”. Il s’agit principalement d’effets secondaires tels que des saignements prolongés ou une aménorrhée, qui peuvent inquiéter ou effrayer les femmes (et leurs partenaires), surtout s’ils sont inattendus et que l’utilisation de la méthode pose des problèmes, exprimés par la femme ou son partenaire. Les effets secondaires peuvent également avoir des conséquences socioculturelles négatives. Dans certains cas, l’arrêt survient lorsque des saignements anormaux ou des taches limitent la capacité d’une femme à prier, à préparer la nourriture ou à avoir des rapports sexuels en cas de saignements ou de taches, en particulier chez les utilisatrices clandestines. Les mythes et les rumeurs (par exemple, l’infertilité ou le cancer) contribuent également à l’abandon du traitement.
Les inquiétudes concernant les effets secondaires ou les mythes peuvent être réduites grâce à des interventions telles que les suivantes :
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Permettre aux femmes de discuter des effets secondaires potentiels : Lorsque les femmes ont la possibilité de discuter des effets secondaires avec leurs prestataires et les membres de leur réseau social, la poursuite du traitement peut augmenter et le changement peut être facilité par une meilleure compréhension de la nature des effets secondaires.
Impliquer les partenaires masculins : L’amélioration de la communication au sein du couple sur les caractéristiques des méthodes peut s’avérer efficace pour soutenir l’utilisation continue, en particulier dans la période post-partum.
Assurer la confidentialité des clients : Dans certains contextes, l’opposition des hommes à la planification familiale peut entraîner l’abandon de toute méthode, c’est pourquoi la garantie de la confidentialité des clients est une intervention prioritaire.
Dissiper les idées fausses : Les prestataires de services doivent dissiper les idées fausses sur le moment où il faut commencer à utiliser une méthode, en particulier lors d’un changement, par le biais de la liste de contrôle ou du test de grossesse, ainsi que sur la nécessité perçue de “périodes de repos” occasionnelles dans l’utilisation des méthodes hormonales.
Conseiller les femmes qui souffrent d’aménorrhée prolongée : Le fait de savoir que leurs règles reviendront et de connaître la durée moyenne de ce retour peut rassurer les femmes qui souhaitent planifier une grossesse à l’avenir.
Les données de l’EDS indiquent qu’entre 7 et 27% des femmes cessent d’utiliser une méthode contraceptive pour des raisons liées à l’environnement des services, notamment la qualité des services, la disponibilité d’un choix suffisant de méthodes, les ruptures de stock et les mécanismes d’orientation inefficaces. Les interventions visant à remédier à ces problèmes sont les suivantes :
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Augmenter le nombre de méthodes disponibles : Il est essentiel d’élargir l’éventail des méthodes proposées aux femmes lors des consultations ou par le biais de l’orientation. L’ajout d’une méthode ou de son équivalent à un programme est associé à une diminution de huit points de pourcentage de l’abandon de la contraception.
Permettre aux femmes de changer immédiatement de métier : Les femmes doivent pouvoir continuer à se protéger contre les grossesses non désirées en commençant immédiatement à utiliser une méthode plus acceptable et plus efficace si elles rencontrent des problèmes.
Garantir des partenariats efficaces entre les sources d’approvisionnement alternatives et/ou les fournisseurs : Par exemple, par le biais du partage des tâches, pour faciliter l’élargissement des options de sélection d’une méthode acceptable et/ou le passage à une autre méthode.
Améliorer les mécanismes de suivi : Le fait de rappeler aux femmes leurs rendez-vous pour les méthodes de réapprovisionnement, par exemple par le biais de la technologie mobile, peut réduire le nombre d’abandons involontaires dus au dépassement du délai de grâce cliniquement autorisé pour le réapprovisionnement.
Apporter les méthodes aux femmes : Les femmes peuvent encourir des coûts importants en termes de temps et de transport pour se réapprovisionner, ce qui les conduit à abandonner ou à se réapprovisionner tardivement ; les services communautaires, les services sur le lieu de travail ou les services de proximité qui apportent la méthode à la femme peuvent favoriser la poursuite de l’utilisation de la méthode.
La motivation, l’intentionnalité et l’ambivalence des individus et des couples pour désirer ou éviter une grossesse et leur influence sur l’interruption de grossesse restent mal comprises. Une mauvaise compréhension de la physiologie et de la signification et de l’importance perçues des menstruations régulières peut influencer l’utilisation de la contraception par les femmes, au-delà des conseils médicaux des prestataires concernant une méthode. Il est donc essentiel de mieux comprendre la manière dont les femmes perçoivent l’interruption de leur grossesse afin de leur fournir des conseils et des informations appropriés, de sorte qu’elles ne cessent pas complètement d’utiliser la contraception lorsqu’elles ne souhaitent pas concevoir. Des enseignements peuvent être tirés des approches visant à renforcer l’adhésion à d’autres produits préventifs, par exemple aux médicaments antirétroviraux, afin de soutenir les femmes qui sont ambivalentes quant à la poursuite de l’utilisation d’une méthode.
Bien que l’abandon soit ce que Jain et ses collègues ont appelé le ” seau qui fuit ” et qui réduit l’impact des programmes de planification familiale, FP2020 ne suit pas d’indicateur spécifique qui mesure les taux de continuation de toutes les méthodes ou de méthodes spécifiques (Jain 2014a). Plusieurs indicateurs de programme, y compris ceux utilisés par Family Planning 2020 (FP2020) et Performance Monitoring and Accountability 2020 (PMA2020), mesurent les différents facteurs associés à l’abandon (généralement par le biais d’enquêtes de type DHS), mais la saisie d’informations spécifiques aux clients sur l’utilisation des méthodes au fil du temps est difficile, car les données doivent être collectées de manière prospective. La plupart des mesures actuelles de l’abandon et du changement sont rétrospectives et s’appuient sur des enquêtes par questionnaire et des calendriers contraceptifs, et les systèmes de surveillance sanitaire et démographique (SSD) ont rarement mesuré la dynamique de l’utilisation des contraceptifs. Il existe des systèmes d’information sur la gestion de la santé qui suivent les clients de manière longitudinale (par exemple, DHIS2, CLIC) et qui pourraient être adaptés pour mesurer, détecter et éventuellement réduire les abandons et/ou faciliter les changements, mais l’intégration de ces systèmes, en particulier dans les programmes du secteur public, nécessiterait un investissement important et une réorientation des systèmes d’enregistrement des clients existants. Toutefois, compte tenu de l’influence significative de l’interruption sur la réalisation de l’objectif de FP2020, un tel investissement semble non seulement justifié, mais également une priorité urgente.
Nous proposons une théorie du changement qui identifie plusieurs voies par lesquelles les interventions portant sur les systèmes de santé, la qualité des services et l’environnement socioculturel pourraient réduire les abandons inutiles. Bien que nombre d’entre elles soient fondées sur des données démontrant leur faisabilité et leur efficacité dans certains contextes, il est urgent de mener des recherches sur leur mise en œuvre afin de déterminer leur utilité dans des contextes nationaux spécifiques et au sein de diverses sous-populations. Des recherches en sciences sociales sont également nécessaires pour mieux comprendre les intentions de fécondité et l’utilisation des contraceptifs dans des contextes spécifiques.
