El martes 8 de diciembre, Family Planning 2020 y Population Council publicaron un nuevo informe, Contraceptive Discontinuation: Razones, retos y soluciones, que analiza por qué las mujeres dejan de utilizar anticonceptivos.
Resumen ejecutivo
Los análisis de los datos de la Encuesta Demográfica y de Salud (EDS) indican que el 38% de las mujeres con una necesidad insatisfecha de anticoncepción moderna han utilizado un método anticonceptivo moderno en el pasado, pero han decidido interrumpir su uso. Este fenómeno, denominado interrupción del uso de anticonceptivos, se define como el inicio del uso de anticonceptivos y su posterior interrupción por cualquier motivo mientras se sigue corriendo el riesgo de un embarazo no deseado. La interrupción por motivos distintos al deseo de quedarse embarazada contribuye a una fertilidad no deseada y puede dar lugar a embarazos que pueden interrumpirse mediante un aborto inseguro. No todas las interrupciones son necesariamente problemáticas. Algunas mujeres abandonan un método concreto porque es difícil de utilizar o porque su uso es inaceptable para ellas o para su pareja (por ejemplo, debido a los efectos secundarios) y, posteriormente, cambian a otro método que les resulta más adecuado y, a menudo, más eficaz. Esta revisión de la evidencia se centra en la incidencia y las razones de la interrupción, en las intervenciones para reducir la interrupción y/o mejorar el cambio, y en la medición y el seguimiento de la interrupción.
Por término medio, más de un tercio de las mujeres que empiezan a utilizar un método anticonceptivo moderno dejan de utilizarlo en el primer año, y más de la mitad lo dejan antes de los dos años. Más de la mitad de los abandonos se producen entre mujeres que experimentan un fracaso anticonceptivo o tienen problemas relacionados con el método en su uso, por lo que siguen necesitando un método anticonceptivo eficaz para evitar un embarazo no deseado. La probabilidad de interrupción es bastante similar en todos los métodos excepto en los DIU y los implantes, para los que es probable que las tasas de interrupción sean más bajas (excepto por embarazo o por no necesitarlo más, y por fracaso) debido a su mayor eficacia anticonceptiva y a la necesidad de que los extraiga un profesional sanitario. Sin embargo, la falta de estudios longitudinales sólidos y la limitada investigación cualitativa limitan nuestra comprensión de la toma de decisiones individuales y de pareja que contribuyen a la interrupción, especialmente en los países en desarrollo.
La mayoría de las mujeres que interrumpen por motivos distintos al deseo de tener un hijo o a que ya no necesitan protección afirman que lo hacen debido a “preocupaciones relacionadas con el método”. Se trata sobre todo de efectos secundarios como el sangrado prolongado o la amenorrea, que pueden preocupar o asustar a las mujeres (y a sus parejas), sobre todo si son inesperados y experimentan problemas con el uso del método, expresados por la mujer o su pareja. Los efectos secundarios también pueden tener consecuencias socioculturales adversas. En algunos casos, la interrupción se produce cuando el sangrado o manchado anormal limita la capacidad de la mujer para rezar, preparar la comida o mantener relaciones sexuales cuando sangra o mancha, especialmente entre las usuarias clandestinas. Los mitos y rumores (por ejemplo, que causan infertilidad o cáncer) también contribuyen al abandono.
Las preocupaciones en torno a los efectos secundarios o los mitos pueden reducirse mediante intervenciones como:
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Permitir que las mujeres hablen de los posibles efectos secundarios: Cuando las mujeres tienen la oportunidad de hablar de los efectos secundarios con sus proveedores y con los miembros de sus redes sociales, la continuación puede aumentar y se puede facilitar el cambio gracias a una mejor comprensión de la naturaleza de los efectos secundarios.
Involucrar a las parejas masculinas: Mejorar la comunicación de la pareja sobre las características del método puede ser eficaz para apoyar el uso continuado, especialmente en el periodo posparto.
Garantizar la confidencialidad de los clientes: En algunos entornos, la oposición masculina a la planificación familiar puede provocar la interrupción de cualquier método, por lo que garantizar la confidencialidad del cliente es una intervención prioritaria.
Disipar ideas erróneas: Los proveedores de servicios deben disipar las ideas erróneas sobre el momento de iniciar un método, especialmente cuando se cambia, a través de la lista de verificación del embarazo o las pruebas, y también para la necesidad percibida de “períodos de descanso” ocasionales del uso de métodos hormonales.
Asesorar a las mujeres que experimentan amenorrea prolongada: Saber que la menstruación volverá y el tiempo medio para que esto ocurra puede tranquilizar a las mujeres que desean planificar un embarazo en el futuro.
Los datos de las encuestas de demografía y salud indican que entre el 7% y el 27% de las mujeres dejan de utilizar un método anticonceptivo por motivos relacionados con el entorno de los servicios, como la calidad de los mismos, la disponibilidad de una variedad suficiente de métodos, el desabastecimiento de productos y los mecanismos de derivación ineficaces. Las intervenciones para abordarlas incluyen:
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Aumentar el número de métodos disponibles: Es crucial ampliar la combinación de métodos disponibles para las mujeres durante las consultas o a través de derivaciones. Añadir un método o su equivalente a un programa se asocia con una disminución de ocho puntos porcentuales en la interrupción del uso de anticonceptivos.
Permitir que las mujeres cambien inmediatamente: Las mujeres deben poder seguir protegiéndose contra los embarazos no deseados empezando a utilizar inmediatamente un método más aceptable y eficaz si tienen problemas.
Garantizar asociaciones eficaces entre fuentes de suministro y/o proveedores alternativos: Por ejemplo, mediante el reparto de tareas, para facilitar opciones más amplias a la hora de seleccionar un método aceptable y/o cambiar a otro.
Mejorar los mecanismos de seguimiento: Recordar a las mujeres las citas para los métodos de reabastecimiento, por ejemplo a través de la tecnología móvil, puede reducir la interrupción involuntaria debida al incumplimiento del período de gracia clínicamente permitido para el reabastecimiento.
Acercar los métodos a las mujeres: Las mujeres pueden incurrir en gastos significativos de tiempo y transporte para reabastecerse, lo que las lleva a interrumpir o a reabastecerse tarde; los servicios comunitarios, basados en el lugar de trabajo o de divulgación que llevan el método a la mujer pueden mejorar la continuación.
La motivación, la intencionalidad y la ambivalencia de los individuos y las parejas para desear o evitar un embarazo y su influencia en la interrupción siguen siendo poco conocidas. Una comprensión incorrecta de la fisiología y de la percepción del significado y la importancia de la menstruación regular puede influir en el uso de métodos anticonceptivos por parte de las mujeres, más allá del consejo médico de los proveedores sobre un método. Por lo tanto, es crucial comprender mejor cómo perciben las mujeres si han interrumpido el uso de anticonceptivos para poder ofrecer un asesoramiento y una información adecuados, de modo que no dejen de utilizarlos por completo cuando no deseen concebir. Se puede aprender de los enfoques para mejorar la adherencia a otros productos preventivos, por ejemplo a la medicación antirretrovírica, para apoyar a las mujeres que son ambivalentes sobre el uso continuado de un método.
A pesar de que la interrupción es lo que Jain y sus colegas han denominado el “cubo con fugas” que reduce el impacto de los programas de planificación familiar, FP2020 no realiza un seguimiento de un indicador dedicado que mida las tasas de continuación de todos los métodos o de métodos específicos (Jain 2014a). Varios indicadores de programas, incluidos los utilizados por Planificación Familiar 2020 (PF2020) y Seguimiento del Rendimiento y la Rendición de Cuentas 2020 (PMA2020), miden los diversos factores asociados a la interrupción (normalmente a través de encuestas de tipo EDS), pero captar información específica de los clientes sobre el uso de métodos a lo largo del tiempo es un reto porque los datos deben recopilarse prospectivamente. La mayoría de las medidas actuales de interrupción y cambio son retrospectivas a través de encuestas por cuestionario y calendarios anticonceptivos, y los sistemas de vigilancia sanitaria y demográfica (HDSS) rara vez han medido la dinámica del uso de anticonceptivos. Existen sistemas de información de gestión sanitaria que hacen un seguimiento longitudinal de los clientes (por ejemplo, DHIS2, CLIC) y podrían adaptarse para medir, detectar y potencialmente reducir la interrupción y/o facilitar el cambio, pero la integración de estos sistemas, especialmente en los programas del sector público, requeriría una inversión importante y la reorientación de los sistemas existentes de registro de clientes. Sin embargo, dada la significativa influencia de la interrupción en la consecución del objetivo de FP2020, dicha inversión parece no sólo justificada, sino una prioridad urgente.
Proponemos una teoría del cambio que identifica varias vías a través de las cuales las intervenciones dirigidas a los sistemas de salud, la calidad de los servicios y el entorno sociocultural podrían reducir las interrupciones innecesarias. Aunque muchas de ellas se basan en pruebas que demuestran su viabilidad y eficacia en determinados contextos, es urgente investigar su aplicación para determinar su utilidad en entornos nacionales específicos y entre diversas subpoblaciones. La investigación en ciencias sociales también es necesaria para comprender mejor las intenciones de fecundidad y el uso de anticonceptivos en contextos específicos.
