Les femmes représentent plus de la moitié des 37 millions de personnes vivant actuellement avec le VIH dans le monde, dont la plupart résident en Afrique subsaharienne, et plus de 600 000 nouvelles infections se produisent chaque année parmi les femmes africaines. Les méthodes contraceptives modernes sont utilisées par plus de 700 millions de femmes dans le monde, dont plus de 58 millions d’Africaines. L’utilisation de ces méthodes améliore considérablement la santé maternelle et infantile en évitant les grossesses non désirées et leurs séquelles, et contribue à l’autonomisation des femmes et au développement économique et social. Malheureusement, 47 % des femmes africaines qui ne veulent pas tomber enceintes (plus de 50 millions de femmes) ont un besoin non satisfait de contraception moderne. L’utilisation des contraceptifs injectables a considérablement augmenté au cours des dernières décennies en Afrique, avec de fortes augmentations en Afrique de l’Ouest (Mali et Sierra Leone), en Afrique centrale (Tchad) et en Afrique de l’Est (Éthiopie, Kenya et Ouganda), en plus d’une prévalence élevée en Afrique du Sud et dans d’autres pays d’Afrique australe. Dans de nombreux contextes africains où l’incidence du VIH est élevée, l’acétate de médroxyprogestérone (DMPA-IM), un progestatif injectable intramusculaire, est le principal contraceptif utilisé. Des études épidémiologiques, cliniques et de laboratoire ont suggéré que l’utilisation du DMPA-IM pouvait augmenter la sensibilité des femmes au VIH, des méta-analyses ayant conclu à un risque accru de 40 à 50 %. Cependant, toutes ces études présentent d’importantes limites, notamment un modèle d’observation et une qualité variable. En 2017, l’OMS a indiqué que les femmes qui choisissent des méthodes contraceptives progestatives injectables et qui sont exposées à un risque élevé de VIH devraient être informées des preuves suggérant un risque accru de VIH, mais aussi de l’incertitude d’une relation de cause à effet. L’utilisation d’autres méthodes contraceptives très efficaces, y compris les méthodes réversibles à longue durée d’action telles que les dispositifs intra-utérins (DIU) et les implants hormonaux, augmente rapidement en Afrique, mais les données connexes sur le risque de VIH sont rares.
Les contraceptifs injectables, intra-utérins et implantables ont été privilégiés dans les programmes en raison de leur efficacité et de leur innocuité. Il est important de disposer de données solides sur les risques relatifs, en particulier la vulnérabilité au VIH, et les avantages de ces méthodes contraceptives afin d’éclairer la prise de décision des femmes, les conseils des prestataires, ainsi que les décisions des décideurs politiques et des autorités de réglementation. L’objectif principal était de comparer l’incidence du VIH chez les femmes utilisant le DMPA-IM, un DIU en cuivre ou un implant au lévonorgestrel (LNG). L’implant au LNG a été préféré à l’implant à l’étonogestrel parce qu’il est plus largement utilisé en Afrique, qu’il est largement utilisé dans les pilules contraceptives orales et que certaines données suggèrent que le LNG a moins d’effets glucocorticoïdes et est moins hypo-oestrogénique que l’étonogestrel. Nous avons inclus le stérilet en cuivre afin de disposer d’un comparateur non hormonal très efficace. Les objectifs secondaires et tertiaires comprenaient une comparaison de l’incidence de la grossesse, des événements indésirables graves et des événements indésirables conduisant à l’abandon de la méthode, et de la poursuite de la méthode contraceptive selon la méthode randomisée, et la question de savoir si l’âge ou le statut sérologique du virus de l’herpès simplex de type 2 (HSV-2) modifiait l’association entre la méthode contraceptive et l’acquisition du VIH. L’essai a été supervisé par le Consortium de l’essai ECHO (Evidence for Contraceptive Options and HIV Outcomes), composé de responsables d’Afrique, des États-Unis et de l’OMS. La Fondation Bill & ; Melinda Gates, l’Agence américaine pour le développement international et le Plan d’urgence du président pour la lutte contre le sida, l’Agence suédoise de coopération internationale au développement, le Conseil sud-africain de la recherche médicale et le Fonds des Nations unies pour la population ont assuré le financement. Les produits contraceptifs ont été offerts par le gouvernement sud-africain et l’Agence américaine pour le développement international.
Entre le 14 décembre 2015 et le 12 septembre 2017, 7830 femmes ont été recrutées et 7829 ont été assignées de manière aléatoire au groupe DMPA-IM (n=2609), au groupe DIU en cuivre (n=2607) ou au groupe implant LNG (n=2613). 7715 (99%) participantes ont été incluses dans la population en intention de traiter modifiée (2556 dans le groupe DMPA-IM, 2571 dans le groupe DIU en cuivre et 2588 dans le groupe implant LNG), et les femmes ont utilisé la méthode qui leur avait été assignée pendant 9567 (92%) des 10 409 années-femmes de la période de suivi. 397 infections par le VIH se sont produites (incidence 3-81 pour 100 années-femmes [IC à 95 % 3-45-4-21]) : 143 (36% ; 4-19 pour 100 années-femmes [3-54-4-94]) dans le groupe DMPA-IM, 138 (35% : 3-94 pour 100 années-femmes [3-31-4-66]) dans le groupe DIU en cuivre, et 116 (29% ; 3-31 pour 100 années-femmes [2-74-3-98]) dans le groupe implant LNG. Dans l’analyse en intention de traiter modifiée, les rapports de risque d’acquisition du VIH étaient de 1-04 (IC à 96 % 0-82-1-33, p=0-72) pour le DMPA-IM par rapport au DIU en cuivre, de 1-23 (0-95-1-59, p=0-097) pour le DMPA-IM par rapport à l’implant LNG, et de 1-18 (0-91-1-53, p=0-19) pour le DIU en cuivre par rapport à l’implant LNG. 12 femmes sont décédées au cours de l’étude : six dans le groupe DMPA-IM, cinq dans le groupe DIU en cuivre et un dans le groupe implant LNG. Des événements indésirables graves sont survenus chez 49 (2 %) des 2609 participantes du groupe DMPA-IM, 92 (4 %) des 2607 participantes du groupe DIU en cuivre et 78 (3 %) des 2613 participantes du groupe implant LNG. Des événements indésirables entraînant l’abandon de la méthode choisie au hasard sont survenus chez 109 (4 %) femmes du groupe DMPA-IM, 218 (8 %) femmes du groupe DIU en cuivre et 226 (9 %) femmes du groupe implant LNG (p<0-0001 pour DMPA-IM vs DIU en cuivre et pour DMPA-IM vs implant LNG). 255 grossesses ont eu lieu : 61 (24%) dans le groupe DMPA-IM, 116 (45%) dans le groupe DIU en cuivre et 78 (31%) dans le groupe implant LNG. 181 (71%) grossesses sont survenues après l’arrêt de la méthode choisie au hasard.
Nous n’avons pas constaté de différence substantielle dans le risque d’infection par le VIH entre les méthodes évaluées, et toutes les méthodes étaient sûres et très efficaces. L’incidence du VIH était élevée dans cette population de femmes cherchant à prévenir les grossesses, ce qui souligne la nécessité d’intégrer la prévention du VIH dans les services de contraception destinés aux femmes africaines. Ces résultats plaident en faveur d’un accès continu et accru à ces trois méthodes contraceptives.
