Le Pakistan, comme de nombreux pays en développement, est confronté à des défis importants pour atteindre ses objectifs de développement, notamment en ce qui concerne la santé génésique des femmes et des jeunes filles. Le Pakistan a lancé son programme de planification familiale au début des années 1960, dans le cadre du plan quinquennal du général Ayub (1960-1965), avec des indicateurs ambitieux en matière de planification familiale et de taux de fécondité. Le programme a évolué depuis lors et s’est considérablement développé au fil des ans. En 1990, le gouvernement a lancé un programme global de protection de la population qui, à ce jour, reste l’élément principal de la fourniture de services de santé maternelle et génésique. En 1994, le gouvernement a lancé le programme de planification familiale et de soins de santé primaires afin d’accroître la portée des services de planification familiale et de soins de santé de base dans les villages par l’intermédiaire des travailleuses de la santé (LHW). Une politique nationale de santé globale a été approuvée par le cabinet en 2001 dans le but de renforcer les services de soins de santé au niveau du village et du tehsil grâce à des services de soins de santé de base tels que les unités de santé de base (BHU) et les programmes des travailleuses de la santé (Lady Health Workers) et les systèmes d’orientation pour relier les BHU aux hôpitaux du tehsil. Plus tard, en 2005, conformément aux engagements pris par le Pakistan dans le cadre des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD), le ministère fédéral de la santé a lancé le programme national de santé maternelle, néonatale et infantile (MNCH) afin de réduire la mortalité maternelle et infantile (le programme a été transféré aux provinces après le 18e amendement et la décentralisation). Le Pakistan est également signataire du programme d’action de la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD), de la planification familiale 2020 (FP2020) et du programme durable 2030/des OMD.
Depuis le lancement du programme de planification familiale au Pakistan, de nombreuses améliorations ont été enregistrées en termes de taux de fécondité, de demande et d’offre de contraceptifs et de services de planification familiale. Par exemple, la participation des hommes parmi les utilisateurs de planning familial existants a augmenté de manière remarquable ces dernières années et une augmentation de 4 millions d’utilisateurs de planning familial a été observée entre 2007 et 2013. Le cadre politique et programmatique aux niveaux fédéral et provincial a encore été renforcé par des améliorations structurelles ainsi que par des allocations budgétaires plus importantes, ce qui démontre la volonté politique du gouvernement à l’égard de ses engagements à l’égard de FP2020 et des ODD.
Cela dit, des lacunes importantes subsistent en ce qui concerne l’accès universel à des services de planification familiale et de contraception de qualité. Selon la récente enquête sur la population et la santé démographique 2012-2013 (PDHS), le Pakistan compte environ 31 millions de femmes mariées en âge de procréer, dont seulement 35,4 % utilisent une méthode contraceptive. On estime que 26% de ces femmes utilisent des méthodes contraceptives modernes (pilules et stérilets) et 9,3% des méthodes traditionnelles, telles que le retrait et la sensibilisation à la fécondité[1]. 20,1 % des femmes mariées en âge de procréer (environ 9 millions de femmes) ont un besoin non satisfait de planification familiale[2]. Ces 9 millions de femmes comprennent A) celles qui ont déjà eu recours à des services de planification familiale mais qui ont cessé d’utiliser des méthodes contraceptives ; B) les femmes qui utilisent des méthodes traditionnelles mais qui peuvent être persuadées d’utiliser des méthodes contraceptives modernes ; C) les femmes qui n’ont jamais utilisé de méthode de planification familiale. Ces variations dans l’adoption et la demande de méthodes de planification familiale chez un pourcentage élevé de femmes ont suscité des recherches et des analyses sur les causes profondes. Une étude récente sur le paysage du planning familial au Pakistan souligne que la peur des effets secondaires des contraceptifs modernes et le manque d’information sont les principales raisons pour lesquelles un pourcentage aussi élevé de femmes est réticent à utiliser des méthodes de planning familial. Afin de trouver une solution efficace à ce problème, il convient d’examiner de plus près les facteurs qui poussent les utilisatrices de contraceptifs à les abandonner (catégorie A).
Beaucoup de ces femmes accèdent aux services de contraception par l’intermédiaire d’agents de santé féminins (LHW) qui ne sont équipés que pour soutenir les services de base de santé génésique et de santé infantile des femmes, y compris les services de planification familiale, le traitement de maladies mineures avec des soins curatifs de base, et la fourniture de services du PEV, par exemple la vaccination, etc. Malheureusement, les travailleurs sociaux ne sont pas formés pour fournir des informations complètes sur l’utilisation des contraceptifs et la gestion des effets secondaires, même s’il s’agit d’effets secondaires mineurs. Selon les études, de nombreuses femmes qui ont déclaré avoir cessé d’utiliser des contraceptifs ont également indiqué qu’elles n’avaient pas eu accès à un prestataire de soins de santé lorsqu’elles avaient ressenti des effets secondaires liés à l’utilisation de contraceptifs. 75 % des ménages desservis par les travailleurs sociaux sont situés dans des zones rurales reculées, avec peu ou pas de services de soins de santé primaires à proximité, ce qui rend presque impossible l’accès des femmes aux établissements de santé publique pour obtenir un soutien médical en cas d’effets secondaires. Si cet obstacle affecte surtout les femmes vivant dans les zones rurales, il a également un impact sur les femmes vivant dans les zones urbaines et semi-urbaines, car les prestataires de services dans les établissements de santé privés ne disposent pas des connaissances suffisantes pour traiter ces cas. La plupart des femmes n’ont donc pas d’autre choix que d’arrêter d’utiliser des contraceptifs. La peur des effets secondaires influence également négativement les choix des autres utilisateurs potentiels de contraceptifs. Le coût de la prise en charge des effets secondaires est un autre facteur important, car de nombreuses femmes qui reçoivent des services de contraception de la part des travailleurs sociaux sont pauvres. De nombreuses femmes qui n’ont jamais utilisé de contraceptif indiquent que le manque d’information est l’une des principales raisons de leur décision. De nombreuses femmes déclarent ne pas savoir quelle est la méthode qui leur convient le mieux, car les travailleurs sociaux ne les informent pas systématiquement de l’éventail plus large des méthodes contraceptives. Le plus souvent, les travailleurs sociaux qui travaillent dans des zones reculées ne sont pas suffisamment approvisionnés et ne sont donc pas en mesure d’offrir un éventail de méthodes à leurs clients. Le manque de sensibilisation à l’utilisation des contraceptifs est très répandu chez les hommes et constitue un obstacle majeur à la planification familiale, ce qui fait reposer entièrement la responsabilité du contrôle des naissances sur les épaules des femmes.
Afin d’atteindre les indicateurs de ses programmes de planification familiale et de santé maternelle et infantile et de fournir un accès universel à des services de planification familiale de qualité, le gouvernement doit entreprendre des réformes structurelles basées sur le retour d’information reçu des anciens et actuels utilisateurs de ces services. Le concept d'”accès aux services” doit également être redéfini à la lumière des résultats susmentionnés de diverses études et des données qualitatives provenant de la base. Il devrait être défini en utilisant le cadre des droits, c’est-à-dire quels sont les déterminants sociaux et économiques qui créent des obstacles à l’accès à ces services et affectent/limitent les choix des femmes ; les femmes prennent-elles des décisions véritablement éclairées lorsqu’elles choisissent un type particulier de méthode de planification familiale et des informations complètes sont-elles fournies ; les femmes rurales des régions les plus reculées ont-elles accès à autant de méthodes contraceptives que les femmes urbaines et à revenu moyen ; les femmes ont-elles accès à des services de santé adéquats au cas où elles subiraient des effets secondaires. Tous ces aspects devraient être au cœur des stratégies de mise en œuvre des programmes du gouvernement. Les travailleurs sociaux devraient également assurer un suivi régulier des femmes qui font appel à leurs services et mettre en place des mécanismes d’orientation vers les établissements de santé publique en cas d’effets secondaires. Les programmes de planification familiale doivent également s’adresser aux hommes de la famille afin de transférer la charge du contrôle des naissances et de la planification familiale aux femmes.
