Las mujeres representan más de la mitad de los 37 millones de personas que viven actualmente con el VIH en el mundo, la mayoría de las cuales reside en el África subsahariana, y cada año se producen más de 600 000 nuevas infecciones entre las mujeres africanas. Los métodos anticonceptivos modernos son utilizados por más de 700 millones de mujeres en todo el mundo, entre ellas más de 58 millones de africanas. El uso de estos métodos mejora sustancialmente la salud materna e infantil al evitar embarazos no deseados y sus secuelas, y contribuye a la autonomía de la mujer y al desarrollo económico y social. Por desgracia, el 47% de las mujeres africanas que no desean quedarse embarazadas (más de 50 millones de mujeres) tienen una necesidad insatisfecha de anticonceptivos modernos. El uso de anticonceptivos inyectables ha aumentado considerablemente en las últimas décadas en África, con grandes incrementos en África occidental (p. ej., Malí y Sierra Leona), África central (p. ej., Chad) y África oriental (p. ej., Etiopía, Kenia y Uganda), además de una alta prevalencia de uso en Sudáfrica y otros países de África meridional. En muchos entornos de África en los que la incidencia del VIH es elevada, el anticonceptivo utilizado predominantemente es el acetato de medroxiprogesterona de depósito inyectable intramuscular (DMPA-IM). Estudios epidemiológicos, clínicos y de laboratorio han sugerido que el uso de DMPA-IM podría aumentar la susceptibilidad de la mujer al VIH, con meta-análisis que encuentran un aumento del riesgo del 40-50%. Sin embargo, todos estos estudios tienen importantes limitaciones, incluido un diseño observacional y una calidad variable. En 2017, la OMS aconsejó que las mujeres que elijan métodos anticonceptivos inyectables de progestágeno solo y tengan un alto riesgo de contraer el VIH deben ser informadas sobre las pruebas que sugieren un mayor riesgo de contraer el VIH, pero también sobre la incertidumbre de una relación causal. El uso de otros métodos anticonceptivos altamente eficaces, incluidos los métodos reversibles de acción prolongada como los dispositivos intrauterinos (DIU) y los implantes hormonales, está aumentando rápidamente en África, pero los datos relacionados con el riesgo de VIH son escasos.
Se ha dado prioridad a los anticonceptivos inyectables, intrauterinos e implantables para su distribución programática debido a su alta eficacia y seguridad anticonceptiva. Es importante disponer de pruebas sólidas sobre los riesgos relativos, en particular la susceptibilidad al VIH, y los beneficios de estos métodos anticonceptivos para informar la toma de decisiones de las mujeres, el asesoramiento de los proveedores y las decisiones de los responsables políticos y reguladores. Nuestro objetivo primario era comparar la incidencia del VIH entre las mujeres que utilizaban DMPA-IM, un DIU de cobre o un implante de levonorgestrel (LNG).Se eligió el implante de LNG frente al de etonogestrel porque su uso está más extendido en África, se utiliza ampliamente en píldoras anticonceptivas orales y algunos datos sugieren que el LNG tiene menos efectos glucocorticoides y es menos hipoestrogénico que el etonogestrel. Incluimos el DIU de cobre para disponer de un comparador no hormonal altamente eficaz. Los objetivos secundarios y terciarios incluían la comparación de la incidencia de embarazo, acontecimientos adversos graves y acontecimientos adversos que conducían a la interrupción del método, y la continuación del método anticonceptivo por método aleatorizado, y si la edad o el estado serológico respecto al virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) modificaban la asociación entre el método anticonceptivo y la adquisición del VIH. El ensayo fue supervisado por el Consorcio del Ensayo Evidence for Contraceptive Options and HIV Outcomes (ECHO), formado por líderes de África, EE.UU. y la OMS. La Fundación Bill y Melinda Gates, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional y el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del Sida, la Agencia Sueca de Cooperación Internacional para el Desarrollo, el Consejo Sudafricano de Investigación Médica y el Fondo de Población de las Naciones Unidas aportaron financiación. Los anticonceptivos fueron donados por el Gobierno de Sudáfrica y la Agencia de EE.UU. para el Desarrollo Internacional.
Entre el 14 de diciembre de 2015 y el 12 de septiembre de 2017, se inscribieron 7830 mujeres y 7829 fueron asignadas aleatoriamente al grupo DMPA-IM (n=2609), al grupo DIU de cobre (n=2607) o al grupo de implante LNG (n=2613). Se incluyeron 7715 (99%) participantes en la población modificada por intención de tratar (2556 en el grupo DMPA-IM, 2571 en el grupo DIU de cobre y 2588 en el grupo de implante LNG), y las mujeres utilizaron el método asignado durante 9567 (92%) de 10 409 mujeres-año de tiempo de seguimiento. Se produjeron 397 infecciones por VIH (incidencia 3-81 por 100 mujeres-año [IC 95% 3-45-4-21]): 143 (36%; 4-19 por 100 mujeres-año [3-54-4-94]) en el grupo DMPA-IM, 138 (35%: 3-94 por 100 mujeres-año [3-31-4-66]) en el grupo del DIU de cobre, y 116 (29%; 3-31 por 100 mujeres-año [2-74-3-98]) en el grupo del implante de LNG. En el análisis por intención de tratar modificado, los cocientes de riesgo para la adquisición del VIH fueron 1-04 (96% IC 0-82-1-33, p=0-72) para el DMPA-IM comparado con el DIU de cobre, 1-23 (0-95-1-59, p=0-097) para el DMPA-IM comparado con el implante de LNG, y 1-18 (0-91-1-53, p=0-19) para el DIU de cobre comparado con el implante de LNG. 12 mujeres murieron durante el estudio: seis en el grupo DMPA-IM, cinco en el grupo DIU de cobre y una en el grupo implante LNG. Se produjeron acontecimientos adversos graves en 49 (2%) de 2609 participantes del grupo DMPA-IM, 92 (4%) de 2607 participantes del grupo DIU de cobre y 78 (3%) de 2613 participantes del grupo implante LNG. Se produjeron acontecimientos adversos que provocaron la interrupción del método asignado aleatoriamente en 109 (4%) mujeres del grupo DMPA-IM, 218 (8%) mujeres del grupo DIU de cobre y 226 (9%) mujeres del grupo implante LNG (p<0-0001 para DMPA-IM frente a DIU de cobre y para DMPA-IM frente a implante LNG). Se produjeron 255 embarazos: 61 (24%) en el grupo DMPA-IM, 116 (45%) en el grupo DIU de cobre y 78 (31%) en el grupo implante LNG. 181 (71%) embarazos se produjeron tras la interrupción del método asignado aleatoriamente.
No se encontró una diferencia sustancial en el riesgo de VIH entre los métodos evaluados, y todos los métodos fueron seguros y altamente eficaces. La incidencia del VIH fue elevada en esta población de mujeres que buscaban la prevención del embarazo, lo que subraya la necesidad de integrar la prevención del VIH en los servicios anticonceptivos para mujeres africanas. Estos resultados apoyan el acceso continuado y creciente a estos tres métodos anticonceptivos.
