Pakistán, como muchos países en desarrollo, se enfrenta a importantes retos para alcanzar sus objetivos de desarrollo, especialmente los relacionados con la salud reproductiva de las mujeres y las niñas. Pakistán puso en marcha su programa de planificación familiar a principios de los años sesenta, dentro del Plan Quinquenal del General Ayub (1960-1965), con ambiciosos indicadores sobre planificación familiar y tasa de fertilidad. El programa ha evolucionado desde entonces y ha crecido considerablemente con los años, y en 1990 el gobierno puso en marcha un amplio Programa de Bienestar de la Población que hasta la fecha sigue siendo el principal elemento en la prestación de servicios de salud materna y reproductiva. En 1994, el gobierno puso en marcha el programa de Planificación Familiar y Atención Primaria de Salud para aumentar el alcance de los servicios de planificación familiar y atención sanitaria básica a los pueblos a través de las Trabajadoras Sanitarias. En 2001, el Consejo de Ministros aprobó una Política Sanitaria Nacional global con el objetivo de reforzar los servicios sanitarios en los pueblos y tehsil mediante servicios sanitarios de base, como las Unidades Sanitarias Básicas (BHU) y los programas de Trabajadoras Sanitarias y sistemas de derivación para conectar las BHU con los hospitales de los tehsil. Más tarde, en 2005, en línea con los compromisos de Pakistán con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), el Ministerio Federal de Sanidad puso en marcha el Programa Nacional de Salud Materna, Neonatal e Infantil (MNCH) para reducir la mortalidad materna e infantil (el programa se transfirió a las provincias tras la 18ª Enmienda y la devolución de competencias). Pakistán también es signatario del Programa de Acción (PoA) de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD), de Planificación Familiar 2020 (FP2020) y de la Agenda Sostenible 2030/ODS.
Desde el lanzamiento del programa de planificación familiar de Pakistán, se han producido muchas mejoras en términos de tasas de fertilidad y demanda y oferta de anticonceptivos y servicios de planificación familiar. Por ejemplo, la participación masculina entre los usuarios existentes de planificación familiar ha aumentado notablemente en los últimos años y se ha observado una adición de 4 millones de usuarios de planificación familiar entre 2007 y 2013. El marco de políticas y programas a nivel federal y provincial se ha reforzado aún más con mejoras estructurales, así como con una mayor asignación presupuestaria, lo que demuestra la voluntad política del gobierno hacia sus compromisos con FP2020 y los ODS.
Dicho esto, siguen existiendo importantes lagunas en cuanto a la prestación de un acceso universal a servicios de planificación familiar y anticonceptivos de calidad. Según la reciente Encuesta de Población y Salud Demográfica 2012-2013 (PDHS), se calcula que Pakistán tiene 31 millones de mujeres casadas en edad reproductiva, de las cuales solo el 35,4 por ciento utiliza algún método anticonceptivo. Se calcula que el 26% de estas mujeres utilizan métodos anticonceptivos modernos (píldoras y DIU) y el 9,3% métodos tradicionales, como el coito interrumpido y el conocimiento de la fertilidad[1]. El 20,1% de las mujeres casadas en edad reproductiva (unos 9 millones de mujeres) tienen una necesidad insatisfecha de planificación familiar[2]. Estos 9 millones de mujeres incluyen: A) las que fueron usuarias de servicios de planificación familiar en el pasado pero han dejado de utilizar métodos anticonceptivos; B) las mujeres que utilizan el método tradicional pero a las que se puede convencer para que utilicen métodos anticonceptivos modernos; C) las mujeres que nunca han utilizado ningún método de planificación familiar. Estas variaciones en la aceptación y la demanda de métodos de planificación familiar entre un alto porcentaje de mujeres ha impulsado la investigación y el análisis de las causas profundas. Un estudio reciente sobre el panorama de la planificación familiar en Pakistán pone de relieve que el miedo a los efectos secundarios de los anticonceptivos modernos, junto con la falta de información, son las razones fundamentales por las que un porcentaje tan elevado de mujeres se muestra reacio a utilizar métodos de planificación familiar. Para encontrar una solución eficaz a este problema, hay que profundizar en los factores que hacen que las usuarias de anticonceptivos los abandonen (categoría A).
Muchas de estas mujeres acceden a los servicios anticonceptivos a través de las trabajadoras sanitarias, que sólo están equipadas para prestar servicios básicos de salud reproductiva y salud infantil, incluidos los servicios de planificación familiar, el tratamiento de enfermedades leves con cuidados curativos básicos y la prestación de servicios del Programa Ampliado de Inmunización (PAI), como la vacunación, entre otros. Desgraciadamente, las trabajadoras sanitarias no están capacitadas para proporcionar información completa sobre el uso de anticonceptivos y para la gestión de los efectos secundarios, aunque sean leves. Según los estudios, muchas mujeres que han declarado haber dejado de usar anticonceptivos también han indicado que no tuvieron acceso a ningún proveedor de atención sanitaria cuando experimentaron efectos secundarios por el uso de anticonceptivos. El 75% de los hogares a los que atienden las trabajadoras sanitarias están situados en zonas rurales remotas, con pocos o ningún servicio de atención primaria de salud en las proximidades, lo que hace casi imposible el acceso de las mujeres a los centros de salud pública para buscar apoyo médico en caso de efectos secundarios. Aunque este impedimento afecta sobre todo a las mujeres de las zonas rurales, también repercute en las que viven en zonas urbanas y semiurbanas, porque los proveedores de servicios de los centros sanitarios privados no tienen los conocimientos suficientes para tratar estos casos. Esto deja a la mayoría de las mujeres sin otra opción que abandonar el uso de anticonceptivos. El miedo a los efectos secundarios también influye negativamente en la elección de otras posibles usuarias de anticonceptivos. El coste de la gestión de los efectos secundarios es otro factor importante, ya que muchas de las mujeres que reciben servicios anticonceptivos de las trabajadoras sanitarias son pobres. Muchas mujeres que nunca han utilizado un anticonceptivo señalan la falta de información como una de las razones clave de esta decisión. Muchas mujeres afirman que no saben qué método es el más adecuado para ellas, ya que las trabajadoras sanitarias no les informan sistemáticamente sobre la amplia gama de métodos anticonceptivos. En la mayoría de los casos, las trabajadoras sanitarias que prestan servicio en zonas remotas no reciben un suministro adecuado y, por lo tanto, no pueden ofrecer una gama de métodos a sus clientes. La falta de concienciación sobre el uso de anticonceptivos prevalece entre los hombres y constituye una importante barrera para la planificación familiar, por lo que la responsabilidad del control de la natalidad recae completamente sobre las mujeres.
Para cumplir los indicadores de sus programas de planificación familiar y salud materna, neonatal e infantil y proporcionar acceso universal a servicios de planificación familiar de calidad, el gobierno debe emprender reformas estructurales basadas en la información recibida de los usuarios actuales y anteriores de estos servicios. El concepto de “acceso a los servicios” también debe redefinirse a la luz de los resultados de diversos estudios y de los datos cualitativos procedentes de la base. Debe definirse utilizando el marco de los derechos, es decir, cuáles son los factores sociales y económicos que obstaculizan el acceso a estos servicios y afectan o limitan las opciones de las mujeres; si las mujeres toman decisiones realmente informadas a la hora de elegir un determinado tipo de método de planificación familiar y si se les proporciona una información completa; si las mujeres rurales de las zonas más remotas tienen acceso a tantos métodos anticonceptivos como las mujeres de ingresos medios y urbanas; si las mujeres tienen acceso a servicios sanitarios adecuados en caso de que experimenten algún efecto secundario. Todos estos aspectos deben estar en el centro de las estrategias de ejecución de programas del gobierno. Las trabajadoras sanitarias locales también deben hacer un seguimiento regular de las mujeres que utilizan sus servicios y establecer mecanismos de derivación con los centros sanitarios públicos en caso de efectos secundarios. Los programas de planificación familiar también deben llegar a los hombres de la familia para que la carga del control de la natalidad y la planificación familiar deje de recaer en las mujeres.
