Pendant plus d’une décennie, les conversations de l’obstétricienne Coceka Mnyani avec ses patientes ont suivi un scénario.
Avaient-ils déjà utilisé des contraceptifs auparavant ? Voulaient-ils d’autres enfants ? Quel moyen de contraception envisageaient-elles d’utiliser après l’accouchement et pourquoi ?
En fonction de ce que dit la femme, vous lui conseillez de dire “ce n’est pas une très bonne idée, avez-vous pensé à ceci”, “peut-être que ceci serait une meilleure option””, explique M. Mnyani.
“Vous avez une femme qui vient d’accoucher, qui est fatiguée, qui a un enfant qui pleure – va-t-elle se souvenir de prendre une pilule tous les jours ?
Les données du ministère de la santé montrent que la plupart des femmes sud-africaines qui se rendent dans un centre de santé publique pour obtenir une contraception gratuite repartent avec une dose d’acétate de dépo-médroxyprogestérone, un contraceptif de trois mois vendu le plus souvent sous le nom de Depo-Provera. La contraception prévient les grossesses non désirées en utilisant une forme synthétique de l’hormone progestérone pour empêcher les ovaires de la femme de libérer des ovules chaque mois.
Mnyani a toujours conseillé à ses patientes sous Depo d’utiliser également des préservatifs. L’injection pourrait les protéger contre la grossesse, mais pas contre les infections sexuellement transmissibles, y compris le VIH, a-t-elle averti.
Assise en face d’un médecin privé dans le centre de Johannesburg, Amahle Ndwandwa* a insisté sur le Depo.
Elle avait déjà eu une grossesse non planifiée au début de la vingtaine, et les préservatifs pouvaient éclater. Elle voulait une solution de secours.
Mais en tant que mère célibataire travaillant à plein temps dans un emploi qui peut l’amener à quitter la ville à court terme, elle avait aussi besoin de quelque chose qui ne nécessitait pas beaucoup d’entretien.
“Je voulais juste quelque chose dont l’efficacité avait été prouvée, mais qui ne me prendrait pas trop de temps”, explique Mme Ndwandwa, aujourd’hui âgée de 37 ans.
Lorsque son médecin lui a parlé du Depo et du fait qu’elle n’aurait à se présenter que pour une piqûre tous les trois mois, elle a sauté sur l’occasion.
L’important, lui a-t-il rappelé, est de toute façon d’utiliser un préservatif. “C’est quelque chose que je savais déjà, mais qu’il s’est senti obligé de me dire”, explique-t-elle.
“Cela correspondait vraiment à mon mode de vie. En Afrique du Sud, près de 60 % des femmes en âge de procréer utilisent des contraceptifs, selon l’enquête démographique et sanitaire de 2016. Près d’une personne sur cinq opte pour une méthode injectable, dont le Depo-Provera.
Mais la méthode de contrôle des naissances la plus populaire du pays pourrait avoir un inconvénient. Elle pourrait augmenter le risque de contracter le VIH.
Depuis plus d’un quart de siècle, les scientifiques se demandent si l’un des contraceptifs les plus utilisés au monde ne contribue pas à alimenter les infections par le VIH chez les jeunes femmes. Plusieurs études menées dans des pays tels que le Zimbabwe, le Kenya et l’Afrique du Sud ont suggéré que les femmes qui utilisent la piqûre courent un risque accru de 20 à 60 % de contracter le VIH par rapport aux femmes qui n’utilisent pas de contraception hormonale, selon une revue de recherche publiée en 2016 dans la revue Aids.
Mais aucune étude n’a encore prouvé l’existence d’un lien définitif. Pourquoi pas ?
Parce que les études n’ont pas été conçues pour en trouver une. Les scientifiques n’ont pas pu dire si c’était la piqûre qui était à l’origine des taux d’infection par le VIH plus élevés dans certaines études ou s’il s’agissait d’un autre facteur, comme les taux plus faibles d’utilisation de préservatifs relevés en 2005 par l’Institut Guttmacher chez certaines utilisatrices de Depo.
Puis, en 2016, un indice est apparu.
Des chercheurs du Centre for the Aids Programme of Research in South Africa (Caprisa) ont constaté que la piqûre était associée à des réponses immunitaires plus faibles, au niveau cellulaire, contre les infections dans le vagin des femmes. Sinaye Ngcapu, chercheur associé à Caprisa, a déclaré à Bhekisisa en 2016.
“Ces réponses peuvent être cruciales pour la protection contre l’infection par le VIH”, a-t-il expliqué.
L’étude de Caprisa a montré que l’utilisation du Depo-Provera était également associée à une présence accrue de cellules CD4 dans le vagin des femmes. Ces cellules sont facilement infectées par le VIH, ce qui signifie que la piqûre pourrait modifier l’écosystème des voies reproductives des femmes, les rendant plus sensibles à l’infection par le VIH.
Dans un pays où la dernière enquête sur les ménages montre qu’un tiers des nouvelles infections par le VIH concernent des jeunes femmes âgées de 15 à 24 ans – un groupe dans lequel environ une femme sur deux sous contraception opte pour le Depo -, la situation était grave.
Encore une fois, les travaux n’ont pas pu prouver un lien définitif entre le Depo et l’infection par le VIH, mais ils ont contribué à inciter l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à réexaminer les preuves sur le risque possible de la contraception pour le VIH en décembre 2016.
Moins de quatre mois plus tard, l’OMS a inversé le scénario du planning familial pour des médecins comme Mnyani.
Avant mars 2017, l’OMS avait indiqué aux infirmières et aux médecins que le Depo pouvait être utilisé en toute sécurité par n’importe qui, à condition de connaître le risque potentiel – non encore prouvé – d’infection par le VIH.
Mais l’OMS a constaté que les femmes n’en avaient pas toujours été informées lors de leurs entretiens avec leur médecin. L’organisation de prévention du VIH Avac a expliqué, peu après l’annonce, que l’organisme émettait désormais des conseils plus fermes : S’il existait un produit que les hommes utilisaient et sur lequel planait une telle question, nous aurions déjà une réponse”, déclare Helen Rees, directrice exécutive de l’Institut de santé génésique et de lutte contre le VIH de Wits.
M. Rees participe à la direction de la première étude spécifiquement conçue pour déterminer si le Depo augmente ou non le risque pour une femme de contracter le VIH – l’essai Evidence for Contraceptive Options and HIV Outcomes (Echo).
L’étude est un essai clinique randomisé, l’étalon-or de la recherche scientifique. Cela signifie que chacune des 7 830 femmes séronégatives participant à l’étude sera assignée au hasard à l’un des trois contraceptifs : Depo, un implant hormonal pour le bras appelé Jadelle qui peut durer jusqu’à cinq ans ou un petit dispositif intra-utérin en cuivre.
Les femmes étant réparties de manière aléatoire dans ces groupes, les autres facteurs – tels que la faible utilisation de préservatifs – susceptibles d’influer sur leur risque d’infection par le VIH devraient être répartis de manière égale entre les trois groupes. Cela signifie que ces caractéristiques ne pourront pas expliquer les différences potentielles dans les infections par le VIH que les scientifiques détectent chez les femmes lorsqu’ils les suivent pendant une période pouvant aller jusqu’à 18 mois.
Avant de participer à l’étude, les femmes ont reçu des conseils sur les risques et les avantages de l’essai, ainsi que sur la manière de prévenir l’infection par le VIH en utilisant des préservatifs et même la pilule de prévention du VIH dans les régions où elle est disponible auprès des fournisseurs gouvernementaux, ont expliqué les chercheurs dans un article révisé par des pairs sur le site Gates Open Research. Le site permet d’accéder gratuitement aux résultats des travaux financés par la Fondation Bill & ; Melinda Gates.
L’étude se déroule sur 12 sites dans quatre pays – Afrique du Sud, Swaziland, Zambie et Kenya – et les résultats sont attendus pour la mi-2019.
Jusqu’à récemment, beaucoup ne pensaient pas que le monde verrait un jour ce type d’essai et les doutes ont empêché le financement pendant des années.
Les donateurs se sont demandé s’il était possible de concevoir une étude dans laquelle les femmes devraient accepter de se voir attribuer une méthode de contraception de manière aléatoire, explique M. Rees.
“La question était de savoir ce qui se passerait si les femmes changeaient de méthode de contraception. Et si les femmes disparaissent ?”
Les femmes participant à l’essai Echo sont encouragées à conserver la méthode de contraception qui leur a été attribuée pendant toute la durée de l’étude, mais elles peuvent changer de méthode à tout moment.
La question de l’éthique a été particulièrement difficile à résoudre : Comment un essai pourrait-il justifier de donner aux participants une méthode contraceptive qui pourrait les exposer à un risque accru de contracter le VIH ?
Rees a soutenu que, tant qu’il y avait un point d’interrogation sur le Depo, il était contraire à l’éthique de ne pas réaliser l’étude.
“L’incertitude qui règne continue d’inquiéter les décideurs politiques, les prestataires de soins de santé et les femmes. En résumé : Vous êtes infirmière dans une clinique très fréquentée et une jeune femme arrive. Que lui dites-vous ? “Il y a un risque” ou “il pourrait y avoir un risque” ? C’est un message de conseil très difficile à faire passer”, a-t-elle expliqué.
“Cette question est restée sans réponse pendant près de 30 ans. Nous avons simplement estimé que l’éthique exigeait qu’une réponse soit apportée une fois pour toutes. S’il existe un risque, les femmes peuvent être correctement informées. S’il n’y en a pas, nous pouvons rassurer tout le monde”.
Echo devrait publier ses résultats à la mi-2019. D’ici là, les gouvernements et les militants se préparent à réagir au mieux si l’étude révèle que le Depo augmente effectivement le risque d’infection par le VIH.
“Nous devons être sûrs que, lorsque nous ouvrons l’enveloppe et qu’il y a un résultat de recherche, nous savons quoi en faire”, déclare Mitchell Warren, directeur exécutif d’Avac.
“Penser à cela dans un an, c’est un an trop tard. Il s’agit de s’assurer que les gens sont prêts à avoir ces conversations aujourd’hui”.
Si le lien est avéré, l’Afrique du Sud devra rapidement faire passer les femmes à d’autres méthodes de contraception, a déclaré le directeur général adjoint du département national de la santé, Yogan Pillay.
“Nous discutons déjà avec les fournisseurs au cas où nous devrions augmenter rapidement l’offre [d’autres méthodes].
Historiquement, les options de contraception pour les femmes sud-africaines dans le secteur public ont été limitées.
Hanlie Cloete* avait le choix entre deux options : Depo ou la pilule.
“J’ai dit que la pilule était définitivement exclue parce que je ne me souvenais pas de la prendre”, se souvient Cloete, aujourd’hui âgée de 42 ans. Le Depo pourrait toutefois faire disparaître ses règles abondantes. Pas de périodes ?
Cloete, grimpeur et nageur, a opté pour cette solution.
“Dans toutes les conversations que j’ai eues avec des médecins par la suite, c’était toujours la même chose : soit le Depo ou la pilule, et plus tard l’implant. Ce sont les seules options qui m’ont été expliquées”.
Depuis 2012, le gouvernement sud-africain tente d’augmenter le nombre et les types de contraception qu’il propose : injectables, pilules, implants, préservatifs, stérilets, anneaux vaginaux, stérilisation.
Mais les choses n’ont pas beaucoup changé pour de nombreuses femmes sud-africaines. En réalité, “il s’agit d’un panier très limité”, déclare Yvette Raphael, militante de la lutte contre le VIH. Raphael a animé des ateliers sur la santé reproductive dans tout le pays.
“Le Depo est présenté comme un choix pour les femmes – le choix préféré. Mais lorsque nous discutons avec les femmes, elles nous disent : “Non, on nous propose le Depo, nous ne le choisissons pas””, explique-t-elle.
“C’est plus facile pour le personnel de santé. Si elle prend 100 femmes et les met sous Depo, elle ne devra les revoir que trois mois plus tard”.
Et malgré les mises en garde de l’OMS depuis des années, Raphael explique que ces ateliers sont souvent la première fois que de nombreuses femmes entendent parler du lien possible entre l’injection et l’acquisition du VIH.
“En Afrique du Sud, les femmes ne bénéficient pas de conseils appropriés dans les cliniques. L’une des raisons est la longueur des files d’attente, c’est-à-dire le nombre de personnes auxquelles le personnel soignant doit faire face. Mais ce n’est pas une excuse”.
Mme Pillay n’est pas nécessairement d’accord pour dire que les femmes sont contraintes d’utiliser le Depo.
“On a l’impression que cela pourrait arriver, mais il n’y a pas de preuve empirique que c’est le cas”, affirme-t-il.
Entre-temps, le département de la santé a commencé à former et à recycler les travailleurs de la santé sur la manière de fournir des conseils en matière de contraception aux patients, selon Mme Pillay.
“Nous n’avons pas fait assez pour donner aux femmes les moyens d’exiger d’être pleinement conseillées sur toutes les options qui s’offrent à elles lorsqu’elles se rendent dans une clinique. L’information des femmes ne peut pas être ponctuelle”.
L’un des objectifs de l’actuel plan national de lutte contre le VIH et la tuberculose est de permettre à la population, en particulier aux jeunes femmes, d’accéder à des soins de santé sexuelle et génésique complets, y compris à une gamme de moyens de contraception. Cette stratégie vise à réduire de plus de moitié les nouvelles infections par le VIH au niveau national d’ici à 2022.
Même si un lien de cause à effet est trouvé, Mme Warren affirme qu’il est important de maintenir le Depo dans l’éventail des options disponibles pour les femmes.
“Le Depo est une méthode contraceptive essentielle dans un certain nombre de pays”, explique-t-il.
Dans des pays comme ceux-là, l’interdiction du Depo sans remplacement entraînerait davantage de grossesses non planifiées et non désirées – et davantage de décès maternels, selon une étude de 2017 publiée dans la revue Global Health : Science et pratique trouvé.
“Je ne pense pas que quelqu’un de responsable puisse dire que nous devrions nous débarrasser du Depo”, prévient M. Warren.
La piqûre est le bon choix pour certaines femmes, parfois – notamment pour les femmes qui vivent déjà avec le VIH ou la tuberculose et dont le traitement peut interférer avec d’autres types de contraception, selon les lignes directrices nationales en matière de contraception.
“Ce sur quoi nous voulons vraiment nous concentrer, ce sur quoi nous devrions toujours nous concentrer, c’est de faire en sorte que la femme qui utilise le contraceptif ait un rôle beaucoup plus important dans le choix de celui-ci”, affirme Mme Warren. Une femme peut dire : “J’ai vu les preuves et je préfère l’implant au Depo” ou “Je vois que le Depo augmente mon risque mais c’est la contraception qui fonctionne pour moi – je veux donc aussi la pilule [de prévention du VIH] pour ne pas être infectée”.
Il explique : “Nous choisissons tout le temps des choses pour nous-mêmes – est-ce que je veux porter une ceinture de sécurité ? Est-ce que je veux fumer une cigarette ? Les gens doivent pouvoir faire ces choix avec clarté et certitude”.
Près de deux ans après le début des activités d’Echo, le procès commence à s’achever.
Il n’y a pas d’indicateurs précoces de ce que pourraient être les résultats.
“Je ne sais qu’une chose avec certitude à propos de ce procès, c’est qu’il y aura des gens qui, dans un an, diront ‘je vous l’avais bien dit'”, déclare M. Warren.
Si le Depo augmente effectivement le risque de contracter le VIH, certains diront : “Je vous l’avais bien dit, nous avons perdu trois ans, nous avons mis la vie des femmes en danger”.
Si cela n’augmente pas le risque de manière significative, certains diront : “Je vous l’avais bien dit, nous n’avions rien à changer”.
“Nous ne savons pas de quel groupe de personnes il s’agira – et c’est pour cela que l’on procède à un essai clinique”.
