Le Bangladesh est largement reconnu comme une réussite et un cas quelque peu exceptionnel en ce qui concerne l’amélioration de la santé maternelle et néonatale. Au cours des 15 années de mise en œuvre des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) (2000-2015), la mortalité maternelle a été réduite de moitié et le nombre de couples, principalement des femmes, ayant accès à la contraception a augmenté pour atteindre 62 %. Le Bangladesh est-il donc en train de remporter la victoire dans sa quête de services universels de santé sexuelle et reproductive pour tous ses citoyens ? Malheureusement, la situation n’est pas aussi simple ; les nombreuses réalisations déjà accomplies sont encore contrebalancées par certains défis importants auxquels le pays est confronté – en particulier les filles et les femmes. Des efforts concertés pour garantir l’accès universel aux informations et aux services liés à la santé sexuelle et reproductive, en plaçant les femmes et les filles au cœur des initiatives, seront essentiels pour réaliser la Vision 2021 et l’agenda mondial 2030, y compris les objectifs de développement durable (ODD).
Chaque année, 5 200 femmes meurent de complications liées à la grossesse et à l’accouchement au Bangladesh. Cela représente près de 15 femmes qui perdent la vie chaque jour. Plusieurs raisons contribuent à cette tragédie humaine. Bien que le Bangladesh ne soit pas un très grand pays, sa population extrêmement élevée et sa topographie variée, aggravées par l’absence d’investissements systématiques dans le développement des ressources humaines, ont conduit à une pénurie aiguë et à une répartition inégale des travailleurs de la santé. En particulier, les soins obstétriques et néonatals d’urgence, qui peuvent sauver des vies, ne sont souvent pas disponibles ou sont de mauvaise qualité. 62 % des femmes accouchent encore à domicile et 58 % sans l’aide d’un personnel qualifié. Cette situation n’est pas surprenante si l’on tient compte du fait que le portefeuille de la santé ne reçoit que 4,1 % du budget de l’État, ce qui ouvre des possibilités pour les établissements privés, qui à leur tour peuvent entraîner des dépenses élevées pour les patients. Des infrastructures limitées et la crainte de coûts élevés et d’une qualité médiocre, associées à des normes sociales néfastes qui limitent le pouvoir de décision des filles et des femmes, placent le Bangladesh dans une situation où les adolescents, les jeunes mères et les couples n’ont pas accès aux soins dont ils ont besoin.
Une mauvaise santé sexuelle et reproductive n’affecte cependant pas tous les hommes et toutes les femmes de la même manière dans l’ensemble du pays. Certains groupes socio-économiques sont touchés de manière disproportionnée par la morbidité et la mortalité maternelles et par les besoins non satisfaits en matière de planification familiale. Ces inégalités sont dues à la pauvreté et aux disparités dans les infrastructures de santé qui persistent dans les régions géographiques du pays. En outre, les besoins de développement des adolescents, y compris leur santé sexuelle et reproductive, tendent à recevoir une attention insuffisante ou à être limités par la loi. Les femmes sans instruction et vivant dans les ménages les plus pauvres ont beaucoup moins de chances d’être assistées par une personne qualifiée pendant l’accouchement.
Les régions difficiles d’accès comme Cox’s Bazar et les Chittagong Hill Tracts affichent des indicateurs de développement nettement moins bons en général, ce qui souligne à nouveau la persistance de fortes disparités entre les femmes.
Bon nombre des problèmes de développement auxquels le Bangladesh continue d’être confronté découlent de causes profondes identiques ou similaires, qui empêchent les femmes, les jeunes et les adolescents du pays de jouir de l’ensemble de leurs droits. Les principales causes profondes des disparités majeures sont les suivantes
* La persistance d’une pauvreté généralisée malgré les progrès économiques nationaux, qui continue d’influencer les choix de vie de nombreuses familles et femmes.
* La faiblesse des systèmes et des institutions, y compris au niveau infranational, ainsi que l’insuffisance des capacités de planification, de mise en œuvre, de coordination et de suivi fondés sur l’équité.
* La persistance de normes sociales et de pratiques néfastes ayant un impact négatif sur la vie des adolescents et des femmes, ce qui indique qu’il est absolument nécessaire de garantir le respect des droits de toutes les femmes, de tous les jeunes et de tous les adolescents.
* Un manque de services de qualité, en particulier dans les zones défavorisées qui accusent un retard en matière de développement humain, y compris les zones difficiles d’accès et les bidonvilles urbains.
* Connaissances et sensibilisation insuffisantes, en particulier au niveau individuel et familial, sur les bonnes pratiques en matière de santé génésique et d’autres pratiques de développement et sur leurs avantages
* la vulnérabilité toujours plus grande du Bangladesh aux catastrophes naturelles et autres situations d’urgence ou humanitaires
Qu’a-t-on fait jusqu’à présent et que peut-on faire pour améliorer les services de santé sexuelle et reproductive au Bangladesh ?
Améliorer la qualité et la quantité du personnel et des infrastructures des services de santé appropriés
La qualité des services de santé continue de nécessiter un renforcement significatif et devrait rester la pièce maîtresse du plan du secteur de la santé dans les années à venir. Les principales composantes du plan du secteur de la santé sont les suivantes : (1) l’amélioration des services de santé, notamment par le développement d’un système de santé d’upazila et l’expansion des services de soins de santé primaires (SSP) sous l’impulsion des cliniques communautaires, et (2) le renforcement des systèmes de santé, notamment en donnant la priorité au renforcement de la gouvernance en matière de santé, en soutenant la planification au niveau local et le financement par la demande, et en développant les capacités des ressources humaines dans le domaine de la santé. Les mécanismes et processus de responsabilisation pour les services de santé sexuelle et reproductive, y compris la santé sexuelle et reproductive des adolescents, doivent être renforcés.
Comme dans de nombreux pays du Bangladesh, le problème de la main-d’œuvre ne se résume pas à une pénurie de travailleurs de la santé ; la répartition de ces derniers (rural/urbain, primaire/tertiaire) et, surtout, la qualité de leur travail sont tout aussi importantes. Le respect des normes de qualité des soins reste une intervention négligée dans le secteur de la santé publique et doit faire l’objet d’une attention particulière. La disponibilité d’infrastructures de qualité pour la fourniture de services clés reste également limitée. Le Bangladesh ne compte en moyenne que 0,2 hôpital pour 10 000 habitants, ce qui est bien inférieur au ratio des pays à faible revenu au niveau mondial (0,8/10 000).
Le Bangladesh est à la traîne par rapport à d’autres pays d’Asie du Sud, notamment en ce qui concerne le nombre de sages-femmes et d’infirmières par rapport à la population. Selon l’année de mesure, l’Inde et le Sri Lanka comptent entre cinq et six fois plus de sages-femmes et d’infirmières que le Bangladesh, et le Pakistan en compte presque deux fois plus. Le Bangladesh ne compte que 2,2 infirmières sages-femmes pour 10 000 habitants, ce qui ne correspond pas à la norme mondiale en la matière et représente moins de la moitié de la moyenne mondiale pour les pays à faible revenu. Dans l’ensemble, la densité du personnel est bien inférieure au chiffre de 22,8 pour 10 000 recommandé au niveau international pour atteindre une couverture relativement élevée des interventions sanitaires essentielles dans les pays qui en ont le plus besoin.
Les sages-femmes à l’avant-garde des soins de santé sexuelle et génésique
La profession de sage-femme est un élément clé de l’accès universel à la santé sexuelle, reproductive, maternelle et néonatale, et de la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement. L’investissement dans les sages-femmes est également considéré comme un “meilleur achat” dans les soins de santé primaires, et de nombreux rapports récents reflètent le consensus international croissant sur le rôle critique des sages-femmes dans la réduction de la mortalité maternelle et néonatale. Les sages-femmes formées et réglementées selon les normes internationales peuvent fournir 87 % des soins essentiels nécessaires aux femmes et à leurs nouveau-nés ; l’investissement dans la formation des sages-femmes et leur déploiement dans les services communautaires peut potentiellement produire un retour sur investissement 16 fois supérieur en termes de vies sauvées et de coûts des césariennes évités.
Pour y parvenir, le gouvernement a mis en place deux cours de formation de sages-femmes : un cours de six mois après l’obtention du certificat de base de sage-femme pour les infirmières sages-femmes diplômées (qui ont obtenu le diplôme de trois ans en soins infirmiers et sages-femmes) et un cours d’entrée directe de trois ans menant au diplôme ou à l’enregistrement en tant que sage-femme (RM). Bien que le travail accompli à ce jour dans ce domaine soit impressionnant, il est important de reconnaître que la profession de sage-femme est très récente au Bangladesh et qu’il reste encore beaucoup à faire pour que la profession fonctionne. Le renforcement de la législation pour reconnaître l’autonomie de la profession et responsabiliser les sages-femmes, l’investissement dans l’amélioration de la qualité de la formation des sages-femmes en mettant l’accent sur le corps professoral, la création d’un environnement favorable à l’exercice de la profession par les sages-femmes et l’attrait de la profession pour les jeunes filles seront déterminants dans les années à venir.
Vers une couverture sanitaire universelle
Notamment, le Bangladesh a un programme très ambitieux visant à étendre la couverture sanitaire universelle (CSU) d’ici à 2032. En 2012, seul 1 % de la population du Bangladesh était couvert par une forme d’assurance maladie. Le passage à la santé universelle bénéficiera potentiellement à l’ensemble du système de santé et, par conséquent, à des services efficaces pour les femmes. Dans le même temps, une telle expansion nécessite des politiques et des réglementations solides, ainsi qu’une augmentation du personnel de santé et des fournitures pour répondre à la demande accrue. L’extension de l’UHC nécessite également une plateforme de financement solide et durable afin de collecter et de mettre en commun les primes, ce qui sera particulièrement difficile compte tenu de l’importance de l’emploi dans le secteur informel et de la persistance de la pauvreté. Il est nécessaire d’étendre rapidement les systèmes de bons maternels aux communautés les plus pauvres et les plus marginalisées. Le programme gouvernemental Shasthyo Surokhsha Karmasuchi est également porteur de grands espoirs et devrait être rapidement étendu.
Identifier les nouveaux défis et opportunités
Le risque de mariage d’enfants, et par conséquent de grossesse chez les adolescentes, pourrait être exacerbé par la vulnérabilité accrue du Bangladesh aux catastrophes climatiques qui menacent la perte de biens et exacerbent les migrations massives vers les centres urbains. Un discours critique doit être tenu sur la manière de traiter et d’empêcher de telles circonstances de saper les résultats obtenus jusqu’à présent dans le domaine de la santé sexuelle et reproductive des adolescents. La forte proportion d’adolescents et de jeunes dans le pays nécessitera une attention accrue aux besoins sexuels et reproductifs spécifiques à ce segment de la population, y compris une éducation sexuelle culturellement et socialement acceptable. Du côté positif, les innovations sur le front numérique permettent aux planificateurs de la santé et aux décideurs politiques d’exploiter des possibilités sans précédent en utilisant les nouveaux médias et les classes virtuelles, comme cela a été le cas avec le nouveau “portail de l’enseignant”. Ils peuvent être utilisés comme plateformes pour améliorer les connaissances en matière de santé sexuelle et génésique au sein de la population et pour proposer des cours d’apprentissage en ligne aux professionnels de la santé, tels que les sages-femmes.
La nécessité de mettre l’accent sur les déterminants sociaux sous-jacents de la santé
Il est facile d’ignorer les déterminants sociaux sous-jacents de la santé face à des facteurs cliniques et biologiques plus immédiats qui menacent la santé de la population. À l’avenir, il est essentiel d’évaluer de manière critique la façon dont les normes culturelles, les pratiques sociales, les perspectives religieuses et les programmes politiques définissent la santé sexuelle et génésique dans ce pays. Nous devons concevoir nos programmes de santé publique en tenant compte de ces considérations, afin d’aborder ces questions d’une manière qui soit socioculturellement acceptable et réalisable, tout en atteignant les objectifs fixés : améliorer la santé sexuelle et reproductive de la population. Il sera également important d’intégrer les points de vue de toutes les parties prenantes, telles que les organisations de la société civile, les partenaires gouvernementaux, les professionnels de la santé et les groupes de femmes et de jeunes particulièrement mal desservis. Ce n’est qu’à cette condition que nous pourrons espérer mettre en place des programmes de santé sexuelle et reproductive efficaces et durables au Bangladesh.
Le concept de développement intégré
En avançant vers la Vision 2021, il est plus important que jamais d’évaluer de manière critique notre approche pour atteindre l’accès universel à la santé sexuelle et reproductive ; c’est également un moment opportun alors que le pays se prépare à adopter l’Agenda 2030 pour le développement durable. L’autonomisation des filles et des femmes est essentielle à la réalisation de tous les ODD ; la garantie de l’universalité des droits et de la santé en matière de sexualité et de procréation pour les femmes est fondamentale pour ce processus d’autonomisation.
Il sera essentiel de se concentrer sur la réduction des inégalités et des vulnérabilités pertinentes et généralisées qui existent au Bangladesh, notamment dans les secteurs sociaux, en accordant une attention particulière à celles qui découlent de la pauvreté, des inégalités de genre ou d’âge, et de la vulnérabilité aux catastrophes, y compris les situations humanitaires. En outre, il convient de mettre l’accent sur le renforcement des systèmes et des institutions afin de favoriser l’évolution des capacités des services publics aux niveaux national et local, ce qui sera essentiel pour pérenniser les acquis du Bangladesh en matière de développement. Dans les composantes spécifiques du programme, les questions émergentes critiques qui méritent d’être soulignées sont les suivantes :
* Combler les principales lacunes dans la connaissance des problèmes de morbidité chez les femmes
* La nécessité d’accorder une plus grande priorité à la promotion de la profession de sage-femme
* La reconnaissance croissante de la violence à l’égard des femmes comme une crise de développement national
* Une attention accrue au mariage des enfants et aux questions liées aux grossesses précoces
* Questions particulières liées au retard des indicateurs de développement humain dans les bidonvilles urbains, les CHT et parmi d’autres populations et zones difficiles à atteindre.
* l’importance d’un enseignement secondaire et d’un enseignement et d’une formation techniques et professionnels de qualité, et les liens essentiels avec le besoin urgent de renforcer les compétences nécessaires à la vie courante des adolescents et des jeunes
* Soutien à l’amélioration des données ventilées par sexe et par âge
Tous ces éléments devront être abordés dans une perspective de développement intégré, afin que la réalisation des ODD au Bangladesh prenne le meilleur départ possible, tout en rapprochant le pays de son objectif de devenir un pays à revenu intermédiaire. En tant que tel, l’accès universel à la santé sexuelle et reproductive doit être considéré comme un moyen de réaliser la Vision 2021 et l’Agenda 2030 plutôt que comme un objectif en soi.
Sathyanarayanan Doraiswamy est responsable de la santé au Fonds des Nations unies pour la population (FNUAP) au Bangladesh. Nabila Purno est associée de recherche internationale, UNFPA, Bangladesh.
