Une étude de référence évaluant le risque d’infection par le VIH et la contraception hormonale est sous le feu des critiques, les détracteurs estimant que l’essai était entaché d’irrégularités éthiques dès le départ et que ses résultats risquent de limiter les options de contraception déjà restreintes pour les femmes africaines.
L’essai, appelé Evidence for Contraceptive Options and HIV Outcomes (ECHO), a été mené par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le Wits Reproductive Health and HIV Institute en Afrique du Sud, l’université de Washington aux États-Unis et l’organisation à but non lucratif FHI 360.
L’essai ECHO a été motivé par des données d’observation impliquant un risque accru d’acquisition du VIH chez les femmes qui utilisent le contraceptif hormonal injectable acétate de dépot-médroxyprogestérone (DMPA-IM), la méthode de contraception la plus courante en Afrique subsaharienne.
Pour répondre à cette question, l’essai ECHO a recruté 7 829 femmes en Afrique du Sud, au Kenya, en eSwatini et en Zambie de 2015 à 2018, en leur attribuant de manière aléatoire soit l’AMPR-IM, soit un dispositif intra-utérin (DIU) en cuivre, soit un implant contraceptif hormonal.
À la fin de l’étude, les chercheurs ont conclu que les femmes ayant reçu le DMPA-IM n’étaient pas significativement plus susceptibles de contracter le VIH que les femmes ayant reçu les deux autres méthodes contraceptives. Les résultats ont été si probants que l’OMS a rapidement organisé une réunion pour revoir ses recommandations en matière de méthodes contraceptives pour les femmes exposées au risque de contracter le VIH.
Mais dans les jours qui ont précédé la réunion de l’OMS à la fin du mois de juillet, deux critiques distinctes ont soulevé de sérieuses questions concernant l’essai ECHO. La première, publiée dans la revue Global Public Health, a affirmé qu’ECHO avait violé les directives d’éthique médicale établies par la déclaration d’Helsinki de 1964.
La seconde, une lettre ouverte signée par des médecins et des défenseurs africains, affirme que les résultats d’ECHO ne devraient pas être utilisés pour perpétuer l’usage quasi exclusif du DMPA-IM en Afrique, où la piqûre hormonale a été utilisée à mauvais escient comme instrument de contrôle social, notamment dans le cadre d’un programme de contraception forcée dans l’Afrique du Sud du temps de l’apartheid.
Dans le sillage de ces critiques, les chercheurs d’ECHO ont rapidement pris la défense de l’essai, James N. Kiarie, MBBCh, MMed, M.P.H., de l’OMS, affirmant “les normes mondiales les plus élevées en matière d’éthique de la recherche, de protection des sujets humains et de conduite rigoureuse des essais cliniques” et que toute recommandation à venir sera “fondée sur les principes et les statuts internationalement reconnus en matière de droits de l’homme”.
Cependant, les chercheurs d’ECHO ont également reconnu que l’essai a été un véritable paratonnerre dès le départ, car il se situe à la croisée de deux questions de santé publique d’une importance cruciale pour les femmes africaines : la contraception et le VIH.
“ECHO, en tant qu’essai, a été extraordinairement difficile à proposer et à réaliser”, a déclaré le docteur Jared Baeten, professeur de santé mondiale à l’université de Washington et l’un des principaux investigateurs de l’essai ECHO. “Avant le début de l’étude, de nombreuses critiques ont été émises sur le fait qu’elle ne pouvait pas être réalisée… et ensuite, bien sûr, on s’est demandé s’il fallait la réaliser.
“Imaginer que tous ces défis se dissiperaient complètement à la fin de l’étude”, a-t-il déclaré, “je pense que personne ne pouvait imaginer qu’il n’y aurait plus de questions”.
Une lettre ouverte s’interroge sur les implications d’ECHO et la réponse de l’OMS
La lettre ouverte, publiée le 25 juillet et signée par des défenseurs de la santé sexuelle et génésique de 12 pays africains, met en garde l’OMS contre une conclusion hâtive selon laquelle le DMPA-IM est sans aucun doute sûr.
“La lettre a été inspirée par notre inquiétude quant au fait que l’essai était censé apporter une forme de finalité à la question de savoir si l’utilisation de ce contraceptif hormonal augmente l’acquisition du VIH”, a déclaré le docteur Tlaleng Mofokeng, expert en santé et droits sexuels et reproductifs et principal signataire de la lettre ouverte. “L’OMS ne doit pas se précipiter pour procéder à une reclassification sur la base d’ECHO.
Selon M. Kiarie, les recommandations de l’OMS prendront en compte “toutes les nouvelles données publiées depuis 2016 sur l’association possible entre l’acquisition du VIH avec la contraception hormonale et les dispositifs intra-utérins et le VIH”.
La lettre ouverte remet également en question la méthodologie de l’étude et les raisons pour lesquelles les chercheurs ont choisi d’utiliser certains seuils pour indiquer un risque “significatif” de contracter le VIH. Mais surtout, elle affirme que les femmes africaines méritent d’être informées des risques et d’avoir une plus grande marge de manœuvre en ce qui concerne les options de contraception.
“Mes préoccupations concernant le DMPA-IM vont au-delà de l’étude”, a déclaré Mofokeng. Elle et les cosignataires craignent que les résultats de l’étude ne soient utilisés pour balayer du revers de la main les graves préoccupations actuelles concernant le DMPA-IM.
En Afrique du Sud, les femmes ne sont pas correctement informées des risques du DMPA-IM, et on ne leur propose pas d’autres options, a déclaré Mofokeng. En fait, les femmes appellent simplement la méthode contraceptive par son surnom – “trois mois” – parce qu’on ne leur dit pas comment s’appelle la piqûre ni comment elle fonctionne, mais seulement qu’elles doivent revenir à la clinique tous les trois mois pour une injection.
Mofokeng a également noté que, parmi les médecins et les patients des communautés locales, le sentiment que la communauté mondiale de la santé publique donne la priorité à la prévention de la grossesse plutôt qu’à celle de l’infection par le VIH est très répandu. Elle a expliqué que de nombreuses femmes estiment que les options de prévention du VIH sont peu nombreuses, alors que le DMPA-IM leur est imposé.
Baeten dit qu’en fin de compte, lui et Mofokeng veulent la même chose : plus de choix en matière de contraception et de prévention du VIH pour les femmes, et une meilleure information sur les risques associés à chacune de ces options au niveau communautaire.
“Ma plus grande crainte en sortant d’ECHO est que le statu quo demeure”, a déclaré Mitchell Warren, directeur exécutif d’AVAC, une organisation de défense de la prévention du VIH et de la santé génésique. “Toutes les personnes qui se rendent dans les cliniques de planning familial de ces pays devraient se voir proposer une PrEP [prophylaxie pré-exposition] par voie orale”, a-t-il déclaré.
Un article sur la santé publique mondiale remet en question la conduite éthique d’ECHO
Le 24 juin, onze jours après la publication des résultats de l’étude ECHO dans le Lancet, une critique cinglante de l’étude ECHO a été publiée dans Global Public Health. L’article a été rédigé par C. Sathyamala, docteur en santé publique et épidémiologiste à l’Institut international d’études sociales de l’université Erasmus de Rotterdam (Pays-Bas).
L’idée maîtresse de la critique de Sathyamala était que l’essai ECHO manquait d’équilibre clinique, un principe éthique selon lequel les chercheurs ne doivent répartir les patients dans différents groupes de traitement de manière aléatoire que s’il n’est pas clair lequel des deux groupes aura les résultats les plus défavorables. Sathyamala a souligné que les chercheurs de l’étude ECHO soupçonnaient déjà que les femmes du groupe DMPA-IM seraient plus susceptibles de contracter le VIH, alors que les documents de consentement éclairé expliquaient aux volontaires que “l’objectif principal de l’étude ECHO est de voir si le risque de contracter le VIH est différent avec trois contraceptifs différents”.
Sathyamala écrit : “on ne peut nier qu’un tiers des participantes à l’essai qui ont reçu du Depo-Provera ont été soumises en toute connaissance de cause à un médicament dont l’issue peut être fatale”. Elle a également contesté les méthodes de recrutement, alléguant que les incitations utilisées dans le cadre de la stratégie de recrutement s’apparentaient à de la coercition.
Les enquêteurs d’ECHO ont contesté ces allégations avec la plus grande fermeté. Sathyamala a décliné toute demande d’interview.
“Cet article nous a franchement surpris”, a déclaré le docteur Helen Rees, directeur exécutif du Wits Reproductive Health and HIV Institute et l’un des principaux chercheurs de l’étude ECHO.
Selon Dázon Dixon Diallo, D.H.L., M.P.H., fondateur et président de SisterLove, les chercheurs d’ECHO ont pris soin, dès le départ, de solliciter l’avis de la communauté sur la conception de l’étude.
“Ce que l’essai ECHO a fait, et qui n’avait jamais été fait auparavant, c’est de solliciter un engagement profond de la part de la communauté”, a-t-elle déclaré. “Une grande partie de la conception de cet essai a été inspirée par des femmes qui font partie de la communauté VIH et des femmes qui utilisent des moyens de contraception.
Rees et Baeten ont déclaré que les femmes qui ont participé à l’étude ECHO étaient mieux informées et avaient donné leur consentement que ne le laissait entendre Sathyamala.
Kiarie a ajouté qu’un comité de sécurité et de surveillance des données (DSMB) s’est réuni à quatre reprises au cours de l’étude, notant que “si les mesures avaient suggéré un manque d’équilibre, le DSMB aurait recommandé l’arrêt de l’étude”.
“Des scientifiques sérieux d’Afrique, des États-Unis et de l’OMS ont probablement réfléchi à la conception de cette étude, à son éthique, comme jamais auparavant”, a déclaré M. Rees. “Jared et moi-même sommes des chercheurs depuis de nombreuses années. Lorsque quelque chose ne va pas, les gens le signalent. Nous n’avons reçu aucun rapport de quelque site que ce soit”.
Au-delà des réactions négatives
Bien que ces deux critiques de l’étude ECHO proviennent de différents coins du monde de la défense des droits, elles sont unies par le contexte “brûlant” dans lequel se déroule l’essai ECHO, a déclaré M. Warren.
“Ce qui est commun à ces deux cas, c’est que cet essai a été entouré de controverse, non pas à cause de l’essai, mais à cause des problèmes”, a déclaré M. Warren, en soulignant que les femmes en Afrique sont attaquées sur plusieurs fronts : l’utilisation coercitive du DMPA-IM et le taux inacceptablement élevé d’infection par le VIH.
L’histoire du DMPA-IM a été si traumatisante que, contre toute attente, certains défenseurs africains espéraient qu’ECHO montrerait un risque accru de VIH – des données qui pourraient disqualifier le DMPA-IM en tant qu’option contraceptive réalisable à l’avenir, a déclaré Dixon Diallo.
“Ce qu’ils ont trouvé, c’est qu’il est égal aux autres”, a-t-elle déclaré. “C’est en fait une bonne nouvelle pour les défenseurs des droits reproductifs des femmes. Aujourd’hui, les défenseurs des droits de l’homme disposent d’éléments probants pour faire valoir que les femmes devraient se voir proposer plusieurs options de contraception “afin de leur permettre de choisir la meilleure”.
