Durante más de una década, las conversaciones de la obstetra Coceka Mnyani con sus pacientes siguieron un guión.
¿Habían utilizado anticonceptivos antes? ¿Querían tener más hijos? ¿Qué anticonceptivo pensaban utilizar después del parto y por qué?
“Dependiendo de lo que dijera una mujer, le aconsejabas, ya sabes, ‘esa no es tan buena idea, ¿has pensado en esto?’, ‘quizá esta sería una opción mejor'”, dice Mnyani.
“Tienes a esta mujer que acaba de tener un bebé, que está cansada, que tiene un niño que llora… ¿se va a acordar de tomar una pastilla todos los días?”.
Los datos del departamento de sanidad muestran que la mayoría de las mujeres sudafricanas que acuden a un centro sanitario público para obtener anticonceptivos gratuitos se van con una inyección del anticonceptivo de tres meses acetato de depo-medroxiprogesterona, que se vende más comúnmente con el nombre de Depo-Provera. El anticonceptivo evita los embarazos no deseados utilizando una forma sintética de la hormona progesterona para impedir que los ovarios de las mujeres liberen óvulos cada mes.
Mnyani siempre había aconsejado a sus pacientes que tomaban Depo que utilizaran también preservativos. La inyección podría protegerlas del embarazo, pero no de las infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH, advirtió.
Sentado frente a un médico privado en el centro de Johannesburgo, Amahle Ndwandwa* insistió en la Depo.
Ya había tenido un embarazo no planificado a los 20 años, y los preservativos podían reventar. Quería un respaldo.
Pero como madre soltera que trabaja a tiempo completo en un empleo que puede llevarla fuera de la ciudad con poca antelación, también necesitaba algo que requiriera poco mantenimiento.
“Sólo quería algo que hubiera demostrado ser bastante eficaz, pero que no me quitara demasiado tiempo”, dice Ndwandwa, que ahora tiene 37 años.
Cuando su médico le habló de la Depo y de que sólo tendría que ir a pincharse cada tres meses, no lo dudó.
Lo importante, le recordó, era utilizar un preservativo de todos modos. “Es algo que yo ya sabía, pero él se sintió obligado a decírmelo”, explica.
“Realmente se adaptaba a mi estilo de vida”. En Sudáfrica, casi el 60% de las mujeres en edad reproductiva utilizan anticonceptivos, según la Encuesta Demográfica y de Salud de 2016. Casi una de cada cinco opta por un método inyectable, incluida la Depo-Provera.
Pero el método anticonceptivo más popular del país podría tener truco. Podría aumentar el riesgo de contraer el VIH.
Durante más de un cuarto de siglo, los científicos se han preguntado si uno de los anticonceptivos más utilizados en el mundo podría estar contribuyendo a alimentar las infecciones por VIH entre las mujeres jóvenes. Varios estudios de países como Zimbabue, Kenia y Sudáfrica han sugerido que las mujeres que utilizan la inyección tienen entre un 20 % y un 60 % más de riesgo de contraer el VIH en comparación con las mujeres que no utilizan anticonceptivos hormonales, según una revisión de investigaciones de 2016 publicada en la revista Aids.
Pero ningún estudio ha demostrado aún una relación definitiva. ¿Por qué no?
Porque los estudios no fueron diseñados para encontrar uno. Los científicos no pudieron determinar si era la inyección la causante de las mayores tasas de infección por VIH en algunos estudios o si se trataba de otro factor, como las menores tasas de uso del preservativo que el Instituto Guttmacher detectó en 2005 entre algunas usuarias de Depo.
Entonces, en 2016, surgió una pista.
Los investigadores del Centro para el Programa de Investigación del Sida en Sudáfrica (Caprisa) descubrieron que la inyección se asociaba a una respuesta inmunitaria más débil, a nivel celular, frente a las infecciones en las vaginas de las mujeres. Sinaye Ngcapu, investigador asociado de Caprisa, declaró a Bhekisisa en 2016.
“Estas respuestas pueden ser cruciales para proteger frente a la infección por VIH”, explicó.
El uso de Depo-Provera también se asoció con una mayor presencia de células CD4 en las vaginas de las mujeres, según demostró el estudio de Caprisa. Estas células son fácilmente infectables por el VIH, lo que significa que la inyección podría estar cambiando el ecosistema del aparato reproductor de las mujeres, haciéndolas más susceptibles a la infección por el VIH.
En un país en el que la última encuesta de hogares muestra que un tercio de las nuevas infecciones por VIH se producen entre mujeres jóvenes de 15 a 24 años, un grupo en el que aproximadamente una de cada dos mujeres que toman anticonceptivos opta por la Depo, esto era grave.
Una vez más, el trabajo no pudo demostrar un vínculo definitivo entre Depo y la infección por VIH, pero sí ayudó a impulsar a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a revisar las pruebas sobre el posible riesgo de VIH del anticonceptivo en diciembre de 2016.
Menos de cuatro meses después, la OMS dio la vuelta al guión de la planificación familiar para médicos como Mnyani.
Antes de marzo de 2017, la OMS había aconsejado a enfermeras y médicos que Depo podía ser utilizada de forma segura por cualquier persona siempre que conociera el riesgo potencial -aún no demostrado- de infección por VIH.
Pero la OMS descubrió que esto no siempre se había transmitido a las mujeres en las conversaciones con sus médicos. La organización de prevención del VIH Avac explicó poco después del anuncio que el organismo estaba dando consejos más firmes: Si hubiera un producto que los hombres estuvieran utilizando y que planteara una pregunta como ésta, ya tendríamos una respuesta”, afirma Helen Rees, directora ejecutiva del Instituto de Salud Reproductiva y VIH de Wits.
Rees está ayudando a dirigir el primer estudio diseñado específicamente para demostrar si la Depo aumenta o no el riesgo de que una mujer contraiga el VIH: el ensayo Evidence for Contraceptive Options and HIV Outcomes (Echo).
El estudio es un ensayo clínico aleatorizado, la regla de oro de la investigación científica. Esto significa que cada una de las 7 830 mujeres seronegativas que participan en el estudio será asignada aleatoriamente a tomar uno de los tres anticonceptivos: Depo, un implante anticonceptivo hormonal en la parte superior del brazo llamado Jadelle que puede durar hasta cinco años o un pequeño dispositivo intrauterino de cobre.
Dado que las mujeres son asignadas aleatoriamente a estos grupos, otros factores -como el escaso uso del preservativo- que podrían influir en su riesgo de infección por VIH deberían repartirse uniformemente entre los tres grupos. Esto significa que estas características no podrán explicar ninguna diferencia potencial en las infecciones por VIH que los científicos detecten entre las mujeres mientras las controlan durante 18 meses.
Antes de participar en el estudio, las mujeres recibieron asesoramiento sobre los riesgos y beneficios del ensayo, así como sobre la forma de prevenir la infección por VIH mediante el uso de preservativos e incluso de la píldora preventiva del VIH en las zonas donde está disponible a través de los proveedores gubernamentales, explicaron los investigadores en un artículo revisado por pares en el sitio web de Gates Open Research. El sitio permite acceder gratuitamente a los resultados de los trabajos financiados por la Fundación Bill y Melinda Gates.
El estudio se está llevando a cabo en 12 centros de cuatro países -Sudáfrica, Suazilandia, Zambia y Kenia- y los resultados se esperan para mediados de 2019.
Hasta hace poco, muchos pensaban que el mundo nunca vería este tipo de pruebas y las dudas ahuyentaron la financiación durante años.
Los donantes se preguntaron si era posible diseñar un estudio en el que las mujeres tuvieran que aceptar que se les asignara aleatoriamente un método anticonceptivo, afirma Rees.
“La pregunta era, bueno, ¿y si las mujeres cortan y cambian de método anticonceptivo? ¿Y si desaparecen las mujeres?”
Se anima a las mujeres que participan en el ensayo Echo a que sigan utilizando los anticonceptivos que se les han asignado mientras dure el estudio, pero pueden cambiar de método en cualquier momento.
Especialmente difícil fue la cuestión ética: ¿Cómo podría un ensayo justificar la administración a los participantes de un método anticonceptivo que podría exponerlos a un mayor riesgo de contraer el VIH?
Rees argumentó que, mientras hubiera un signo de interrogación en torno a la Depo, no era ético no realizar el estudio.
“La incertidumbre que tenemos sigue preocupando a los responsables políticos, a los profesionales sanitarios y a las mujeres. Conclusión: estás en una clínica muy concurrida, eres enfermera y entra una mujer joven. ¿Qué le dices? ¿Existe un riesgo o puede existir un riesgo? Es un mensaje de asesoramiento muy duro”, explicó.
“Esta pregunta lleva casi 30 años sin respuesta. Simplemente pensamos que la ética exigía que se respondiera de una vez por todas. Si existe algún riesgo, se puede informar adecuadamente a las mujeres. Si no lo hay, podemos tranquilizar a todo el mundo”.
Está previsto que Echo publique sus resultados a mediados de 2019. Hasta entonces, gobiernos y activistas se preparan para reaccionar de la mejor manera posible si el estudio concluye que la Depo efectivamente aumenta el riesgo de infección por el VIH.
“Tenemos que estar seguros de que, cuando abramos el sobre y haya un resultado de investigación, sepamos qué hacer con él”, afirma el director ejecutivo de Avac, Mitchell Warren.
“Pensar en eso dentro de un año es demasiado tarde. Es asegurarse de que la gente está preparada para tener esas conversaciones hoy”.
Si la relación existe, Sudáfrica tendrá que cambiar rápidamente a las mujeres a otros métodos anticonceptivos, afirma el subdirector general del departamento nacional de salud, Yogan Pillay.
“Ya estamos hablando con los proveedores por si tenemos que aumentar rápidamente el suministro [de otros métodos]”.
Históricamente, las opciones anticonceptivas para las mujeres sudafricanas en el sector público han sido limitadas.
Hanlie Cloete* tenía dos opciones: Depo o la píldora.
“Dije que la píldora quedaba definitivamente descartada porque no me acordaba de tomarla”, recuerda Cloete, que ahora tiene 42 años. Sin embargo, la Depo podría hacer desaparecer sus menstruaciones abundantes. ¿No hay periodos?
Cloete, escalador y nadador, optó.
“Ese fue el alcance del asesoramiento… en todas mis conversaciones con médicos posteriormente, siempre fue eso: Depo o la píldora, y más tarde el implante. Esas fueron las únicas opciones que me explicaron”.
Desde 2012, el gobierno sudafricano ha intentado aumentar el número y los tipos de anticonceptivos que ofrece: inyectables, píldoras, implantes, preservativos, DIU, anillos vaginales, esterilización.
Pero no ha cambiado mucho para muchas mujeres sudafricanas. En realidad, “es una cesta muy limitada”, afirma Yvette Raphael, activista contra el VIH. Raphael ha impartido talleres sobre salud reproductiva por todo el país.
“La Depo se presenta como una opción para las mujeres, la opción preferida. Pero cuando hablamos con las mujeres, nos dicen: ‘no, nos ofrecen Depo, no la elegimos'”, explica.
“Es más fácil para el personal sanitario. Si coge a 100 mujeres y les pone Depo, sólo tiene que verlas dentro de otros tres meses”.
Y a pesar de los años de advertencia de la OMS, Raphael afirma que los talleres suelen ser también la primera vez que muchas mujeres oyen hablar de la posible relación entre la inyección y la adquisición del VIH.
“Las mujeres sudafricanas no reciben un asesoramiento adecuado en las clínicas. Una de las razones son las largas colas: el número de personas con las que tiene que tratar el personal sanitario. Pero eso no es una excusa”.
Pillay no está necesariamente de acuerdo en que se obligue a las mujeres a usar Depo.
“Parece que podría ocurrir, pero no hay pruebas empíricas que lo demuestren”, argumenta.
Mientras tanto, el departamento de sanidad ha empezado a formar y reciclar a los trabajadores sanitarios sobre cómo ofrecer asesoramiento anticonceptivo a los pacientes, afirma Pillay.
“No hemos hecho lo suficiente para capacitar a las mujeres para que exijan que se las asesore plenamente sobre todas sus opciones cuando acuden a una clínica. Informar a las mujeres no puede ser algo puntual”.
Proporcionar a la población, especialmente a las mujeres jóvenes, acceso a una atención integral en salud sexual y reproductiva que incluya una serie de métodos anticonceptivos es también uno de los objetivos del actual plan nacional contra el VIH y la tuberculosis. La estrategia espera reducir a más de la mitad las nuevas infecciones por VIH a escala nacional para 2022.
Incluso si se encuentra una relación causal, Warren argumenta que es importante mantener la Depo en la mezcla de opciones disponibles para las mujeres.
“Depo es un método anticonceptivo fundamental en varios países”, afirma.
En países como estos, prohibir Depo sin un reemplazo conduciría a más embarazos no planificados y no deseados – y más muertes maternas, un estudio de 2017 publicado en la revista Global Health: Ciencia y práctica encontradas.
“No creo que nadie responsablemente deba decir que debemos deshacernos de la Depo”, advierte Warren.
Según advierten las directrices nacionales sobre anticoncepción, la inyección es la opción adecuada para algunas mujeres, en algunas ocasiones, sobre todo para aquellas que ya viven con el VIH o la tuberculosis y cuyo tratamiento puede interferir con otros tipos de anticoncepción.
“En lo que realmente queremos centrarnos, en lo que deberíamos centrarnos siempre, es en asegurarnos de que la mujer que utiliza el anticonceptivo tiene un papel mucho más importante a la hora de elegirlo”, argumenta Warren. “Una mujer puede decir: ‘He visto las pruebas, y por eso prefiero el implante a la Depo’ o ‘Veo que la Depo aumenta mi riesgo, pero es el anticonceptivo que me funciona, así que también quiero la píldora [de prevención del VIH] para no infectarme’.”
Lo explica: “Elegimos cosas todo el tiempo por nosotros mismos: ¿quiero ponerme el cinturón de seguridad? ¿Quiero un cigarrillo? La gente tiene que poder tomar esas decisiones con claridad y certeza”.
Casi dos años después de que Eco empezara en serio, el juicio empieza a llegar a su fin.
No hay indicadores tempranos de cuáles podrían ser los resultados.
“Sólo sé una cosa con certeza con este juicio y es que dentro de un año habrá gente que diga ‘te lo dije'”, afirma Warren.
“Si la Depo aumenta sustancialmente el riesgo de contraer el VIH, habrá gente que diga ‘os lo dije, hemos perdido tres años, hemos puesto en peligro la vida de las mujeres'”, afirma.
“Si no aumenta el riesgo de forma significativa, habrá gente que diga: ‘Os lo dije, no había que cambiar nada'”.
“No sabemos qué grupo de personas será, y por eso se hace un ensayo clínico”.
