Bangladesh goza de un amplio reconocimiento como caso de éxito y de cierta excepcionalidad en lo que se refiere a la mejora de la salud materna y neonatal. Durante los 15 años que duraron los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (2000-2015), la mortalidad materna se redujo a la mitad y el número de parejas, en su mayoría mujeres, con acceso a métodos anticonceptivos aumentó hasta el 62%. ¿Está ganando así Bangladesh en la búsqueda de servicios universales de salud sexual y reproductiva para todos sus ciudadanos? Desgraciadamente, no es tan sencillo; los muchos logros ya alcanzados siguen siendo superados por algunos retos importantes a los que se enfrenta el país, especialmente las niñas y las mujeres. Los esfuerzos concertados para garantizar el acceso universal a la información y los servicios relacionados con la salud sexual y reproductiva, situando a las mujeres y las niñas en el centro de las iniciativas, serán fundamentales para lograr la Visión 2021 y la Agenda 2030 mundial, incluidos los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).
Cada año mueren en Bangladesh 5.200 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto. Esto equivale a casi 15 mujeres que pierden la vida cada día. Varias razones contribuyen a esta tragedia humana. A pesar de que Bangladesh no es un país muy grande, su elevadísima población y su variada topografía, agravadas por la falta de inversiones sistemáticas en desarrollo de recursos humanos, han provocado una grave escasez y una distribución desigual del personal sanitario. Especialmente la atención obstétrica y neonatal de urgencia, que salva vidas, a menudo no está disponible o es de mala calidad. El 62% de las mujeres siguen dando a luz en casa y el 58%, sin asistencia cualificada en el parto. Esto no sorprende si se tiene en cuenta que la cartera sanitaria recibe sólo el 4,1 por ciento del presupuesto gubernamental, lo que abre oportunidades a los centros privados, que a su vez pueden suponer elevados desembolsos para los pacientes. Unas infraestructuras limitadas y el temor a los costes elevados y la mala calidad, unidos a unas normas sociales perniciosas que limitan el poder de decisión de niñas y mujeres, dejan a Bangladesh en una situación en la que adolescentes, madres jóvenes y parejas no pueden acceder a la atención que necesitan.
Sin embargo, la mala salud sexual y reproductiva no afecta a todos los hombres y mujeres de la misma manera en todo el país. Ciertos grupos socioeconómicos se ven afectados de forma desproporcionada por la morbilidad y mortalidad maternas y por las necesidades insatisfechas de planificación familiar. Estas desigualdades se deben a la pobreza y a las disparidades en las infraestructuras sanitarias que persisten en las distintas regiones geográficas del país. Además, las necesidades de desarrollo de los adolescentes, incluida su salud sexual y reproductiva, tienden a recibir una atención inadecuada o a estar legalmente limitadas. Las mujeres sin estudios y que viven en los hogares más pobres tienen muchas menos probabilidades de ser asistidas por un asistente cualificado durante el parto.
Zonas de difícil acceso como Cox’s Bazar y Chittagong Hill Tracts registran indicadores de desarrollo significativamente peores en general, lo que subraya una vez más la persistencia de grandes disparidades entre las mujeres.
Muchos de los problemas de desarrollo a los que Bangladesh sigue enfrentándose tienen su origen en causas idénticas o similares, que limitan la realización de todo el espectro de derechos entre todas las mujeres, jóvenes y adolescentes del país. Entre las causas fundamentales de las principales disparidades se incluyen:
* La persistencia de una pobreza generalizada a pesar del progreso económico nacional, que sigue influyendo en las opciones vitales de muchas familias y mujeres.
* Sistemas e instituciones débiles, incluso a nivel subnacional, así como capacidades insuficientes de planificación, ejecución, coordinación y supervisión basadas en la equidad.
* La persistencia de normas sociales y prácticas nocivas que repercuten negativamente en la vida de las adolescentes y las mujeres, lo que indica la acuciante necesidad de garantizar el respeto de los derechos de todas las mujeres, jóvenes y adolescentes.
* Falta de servicios de calidad, sobre todo en las zonas desfavorecidas y rezagadas en desarrollo humano, incluidas las zonas de difícil acceso y los barrios marginales urbanos.
* Conocimiento y concienciación inadecuados, especialmente a nivel individual y familiar, sobre buenas prácticas de salud reproductiva y otras prácticas de desarrollo y sus beneficios.
* El aumento constante de la vulnerabilidad de Bangladesh a las catástrofes naturales y otras emergencias o situaciones humanitarias.
¿Qué se ha hecho hasta ahora y qué se puede hacer para mejorar los servicios de salud sexual y reproductiva en Bangladesh?
Mejorar la calidad y cantidad del personal y las infraestructuras de los servicios sanitarios adecuados
La calidad de los servicios sanitarios sigue requiriendo un refuerzo significativo, y debe seguir siendo la pieza central del plan del sector sanitario en los próximos años. Los principales componentes del plan del sector sanitario se centran en: (1) mejorar los servicios sanitarios, entre otras cosas mediante el desarrollo de un sistema sanitario upazila y la ampliación de los servicios de atención primaria de salud (APS) a través de clínicas comunitarias, y (2) reforzar los sistemas sanitarios, dando prioridad al fortalecimiento de la gobernanza sanitaria, el apoyo a la planificación a nivel local y la financiación de la demanda, y el desarrollo de la capacidad de los recursos humanos para la salud. Es necesario reforzar los mecanismos y procesos de rendición de cuentas para los servicios de salud sexual y reproductiva, incluida la salud sexual y reproductiva de los adolescentes.
Al igual que en muchos otros países de Bangladesh, el problema de la mano de obra no se limita a la escasez de personal sanitario, sino que es igualmente importante su distribución (rural/urbana, primaria frente a terciaria) y, sobre todo, la calidad de su actuación. El cumplimiento de las normas de calidad asistencial sigue siendo una intervención desatendida en el sector de la sanidad pública y requiere especial atención. La disponibilidad de infraestructuras de calidad para la prestación de servicios clave también sigue siendo limitada. Bangladesh tiene una media de sólo 0,2 hospitales por cada 10.000 habitantes, muy por debajo de la ratio de los países de renta baja a escala mundial (0,8/10.000).
Bangladesh va a la zaga de otros países del sur de Asia, sobre todo en cuanto a la proporción de matronas y enfermeras por habitante. Según el año de medición, India y Sri Lanka tienen entre cinco y seis veces más matronas y enfermeras que Bangladesh, y Pakistán casi el doble. Bangladesh sólo cuenta con 2,2 enfermeras matronas por cada 10.000 habitantes, lo que no cumple la norma mundial de partería y supone menos de la mitad de la media mundial de los países de renta baja. En conjunto, la densidad de personal está muy por debajo de la cifra recomendada internacionalmente de 22,8 por 10.000, necesaria para lograr una cobertura relativamente alta de las intervenciones sanitarias esenciales en los países más necesitados.
Las matronas toman la iniciativa en la atención a la salud sexual y reproductiva
La partería es un elemento clave para lograr el acceso universal a la salud sexual, reproductiva, materna y neonatal, y para alcanzar los ODS. Invertir en matronas también se considera una “mejor compra” en atención primaria, y muchos informes recientes reflejan el creciente consenso internacional sobre el papel fundamental de las matronas en la reducción de la mortalidad materna y neonatal. Las comadronas formadas y reguladas según las normas internacionales pueden proporcionar el 87% de los cuidados esenciales que necesitan las mujeres y sus recién nacidos; invertir en formación de comadronas y en su despliegue en los servicios comunitarios puede multiplicar por 16 la rentabilidad de la inversión en vidas salvadas y costes de cesáreas evitados.
Para avanzar en este sentido, el gobierno ha creado dos cursos de formación de matronas: un curso de seis meses de Certificado postbásico en obstetricia para enfermeras matronas tituladas (que hayan completado la diplomatura de tres años en enfermería y obstetricia) y un curso de tres años de acceso directo para la obtención del Diploma o el Registro en obstetricia (RM). Aunque el trabajo realizado hasta la fecha en este ámbito ha sido impresionante, es importante reconocer que la profesión de matrona es muy nueva en Bangladesh y que queda mucho por hacer para que funcione. El refuerzo de la legislación para reconocer la autonomía de la profesión y capacitar a las matronas; la inversión en la mejora de la calidad de la formación de matronas, centrándose en el profesorado; la creación de un entorno propicio para que las matronas ejerzan y hacer que la profesión resulte atractiva para las jóvenes van a ser fundamentales en los próximos años.
Hacia la cobertura sanitaria universal
En particular, Bangladesh tiene un programa muy ambicioso para ampliar la Cobertura Sanitaria Universal (CSU) de aquí a 2032. En 2012, solo el 1% de la población de Bangladesh estaba cubierta por algún tipo de seguro médico. El paso a la cobertura sanitaria universal beneficiará potencialmente a todo el sistema sanitario y, por tanto, a los servicios efectivos para las mujeres. Al mismo tiempo, una ampliación de esa naturaleza requiere políticas y normativas sólidas y un aumento del personal sanitario y de los suministros para satisfacer el incremento de la demanda. Asimismo, la ampliación de la cobertura sanitaria universal requiere una plataforma de financiación sólida y sostenible para recaudar y agrupar las primas, lo que será especialmente difícil dada la magnitud del empleo en el sector informal y la persistencia de la pobreza. Es necesario ampliar rápidamente los sistemas de vales maternales para beneficiar a las comunidades más pobres y marginadas. El programa gubernamental Shasthyo Surokhsha Karmasuchi también ofrece grandes esperanzas y debería ampliarse rápidamente.
Identificar nuevos retos y oportunidades
El riesgo de matrimonio infantil y, por consiguiente, de embarazo en la adolescencia, podría verse exacerbado por la mayor vulnerabilidad de Bangladesh a las catástrofes climáticas que amenazan con la pérdida de bienes y agravan las migraciones masivas a los centros urbanos. Es necesario un discurso crítico sobre cómo abordar y evitar que estas circunstancias socaven los logros alcanzados hasta ahora en materia de salud sexual y reproductiva de los adolescentes. La gran proporción de adolescentes y jóvenes del país requerirá una mayor atención a las necesidades sexuales y reproductivas específicas de este segmento de la población, incluida una educación sexual cultural y socialmente aceptable. En el lado positivo, las innovaciones en el frente digital permiten a los planificadores sanitarios y a los responsables políticos aprovechar oportunidades sin precedentes utilizando los nuevos medios y las aulas virtuales, como se ha hecho a través del nuevo “Portal del Profesor”. Pueden utilizarse como plataformas para mejorar los conocimientos sobre salud sexual y reproductiva de la población y también para impartir cursos de aprendizaje electrónico a profesionales sanitarios como las matronas.
La necesidad de hacer hincapié en los determinantes sociales subyacentes de la salud
Es fácil pasar por alto los determinantes sociales subyacentes de la salud frente a factores clínicos y biológicos más inmediatos que amenazan la salud de la población. De cara al futuro, es crucial valorar críticamente cómo las normas culturales, las prácticas sociales, las perspectivas religiosas y las “agendas políticas” definen la salud sexual y reproductiva en este país. Tenemos que diseñar nuestros programas de salud pública teniendo en cuenta estas consideraciones; abordar estas cuestiones de un modo que sea socioculturalmente aceptable y factible, y que al mismo tiempo consiga lo que se propone: mejorar la salud sexual y reproductiva de la población. También será importante contar con las perspectivas de todas las partes interesadas, como las organizaciones de la sociedad civil, los socios gubernamentales, los profesionales de la salud y los grupos de mujeres y jóvenes especialmente desatendidos. Sólo así podremos lograr una programación de salud sexual y reproductiva exitosa y sostenible en Bangladesh.
El concepto de desarrollo integrado
De cara a la Visión 2021, ahora es más importante que nunca evaluar críticamente nuestro enfoque para lograr el acceso universal a la salud sexual y reproductiva; también es un momento oportuno, ya que el país se prepara para adoptar la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible. El empoderamiento de las niñas y las mujeres es fundamental para lograr todos los ODS, y garantizar la salud sexual y reproductiva universal y los derechos de las mujeres es fundamental para este proceso de empoderamiento.
Fundamentalmente, será clave centrarse en la reducción de las desigualdades y vulnerabilidades relevantes y generalizadas que existen en Bangladesh, sobre todo en los sectores sociales, con especial atención a las derivadas de la pobreza, las desigualdades de género o edad, y la vulnerabilidad a las catástrofes, incluidas las situaciones humanitarias. Además, debe prestarse una nueva atención al fortalecimiento de los sistemas y las instituciones para contribuir a la evolución de las capacidades de los servicios públicos, tanto a escala nacional como local, lo que será fundamental para mantener los avances de Bangladesh en materia de desarrollo. En los componentes específicos del programa, las cuestiones emergentes críticas que merece la pena destacar son:
* Abordar las principales lagunas en el conocimiento de los problemas de morbilidad de las mujeres.
* La necesidad de dar cada vez más prioridad a la promoción de la profesión de matrona
* El creciente reconocimiento de la violencia de género como una crisis de desarrollo nacional.
* Mayor atención al matrimonio infantil y a los problemas relacionados con la maternidad precoz.
* Cuestiones especiales relacionadas con el retraso de los indicadores de desarrollo humano en los barrios marginales urbanos, CHT y entre otras poblaciones y zonas de difícil acceso.
* La importancia de una enseñanza secundaria y una EFTP de calidad, y sus vínculos clave con la acuciante necesidad de reforzar las aptitudes para la vida de adolescentes y jóvenes por igual.
* Apoyo a la mejora de los datos desglosados por sexo y edad
Todo ello deberá abordarse desde una perspectiva de desarrollo integrado, de modo que la consecución de los ODS en Bangladesh tenga el mejor comienzo posible, acercando al mismo tiempo a Bangladesh a su visión de convertirse en un país de renta media. Como tal, el acceso universal a la salud sexual y reproductiva debe considerarse un medio para hacer realidad Visión 2021 y la Agenda 2030, más que un objetivo final en sí mismo.
Sathyanarayanan Doraiswamy es Jefe de Salud del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), Bangladesh. Nabila Purno es Investigadora Internacional Asociada, UNFPA, Bangladesh.
